HIPOACUSIA E IMPLANTE COCLEAR
Actualmente en el mundo, nace un niño sordo por cada 1000 nacidos vivos. De los nacidos vivos sanos, uno cada 1000, desarrollará hipoacusia en el transcurso de su vida.
HIPOACUSIA
Se denomina hipoacusia a la disminución de la capacidad del oído de oir y / o entender los sonidos. Para determinar si una persona es o no hipoacúsica existe una escala, comunmente usada en Audiometría, medida en deciBeles. El decibel es la mínima cantidad de sonido que un oido normal es capaz de percibir en el tono 1000 c.p.s. (los tonos hacen referencia a sonidos puros, de diferente frecuencia, así se los puede clasificar en graves, medios y agudos, la escala comunmente usada hace referencia al uso de los tonos 256,512,1024,2048,4096,8192 ciclos por segundo -cps-). No obstante, la Audiometría es sólo usada en niños con capacidad de colaborar, lo cual se sitúa alrededor de los 5 años. En etapas previas una amplia batería de otros estudios y tests son utilizados para poder evaluar si la audición es normal o no.
Las hipoacusias se clasifican según el sector del oido afectado en:
HIPOACUSIA CONDUCTIVA: Si la conducción del sonido desde el oido externo hasta la ventana oval (límite fisiológico del oido medio con el oido interno) está alterada por cualquier causa. De éste modo, si bien el oido interno sano puede percibir el sonido, no le llega.
HIPOACUSIA PERCEPTIVA: Si la conducción del sonido hasta la ventana oval es normal, pero existe una lesión a nivel del caracol, nervio auditivo o vías nerviosas centrales. Aquí el sonido es conducido hasta el oido interno, pero falla la percepción.
HIPOACUSIA MIXTA: Si está comprometida tanto la conducción del sonido hasta la ventana oval, como la percepción por parte del oido interno, nervio o centros nerviosos.
CONSECUENCIAS: Si la hipoacusia es conductiva, tiene solución en la mayoría de los casos. Puede operarse, o beneficiarse con audífonos. Si es perceptiva, la solución puede pasar por un implante coclear, siempre que el nervio esté sano y cumpla con los demás requisitos (ver más adelante). De lo contrario no hay tratamiento. No obstante, el implante coclear no brinda las mismas soluciones que las cirugías de la hipoacusia conductiva o un audífono (ver más adelante)
Son muchas y diversas, existen hipoacusias hereditarias, congénitas (por enfermedades virales durante el embarazo: rubeola, citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, herpes o HIV ), malformaciones craneofaciales, sufrimiento fetal, partos distócicos, peso inferior a 1.500 gramos al nacer, incompatibilidad sanguínea entre madre e hijo, ventilación mecánica durante más de cinco días, hiperbilirrubilemia grave, meningitis, uso de medicamentos ototóxicos durante la gestación o a partir del nacimiento, radiología en el primer trimestre de embarazo.
En el niño y en la edad adulta, infecciones crónicas, otitis de larga duración o muy frecuentes, sarampión, meningitis, ototóxicos, traumatismos craneales, exposición prolongada a ruidos intensos o a vibraciones importantes (tractoristas, martillos neumáticos).
El implante, es un dispositivo electrónico que permite al hipoacúsico comunicarse con el mundo mediante su audición, la cual es recuperada parcialmente.
A diferencia de un audífono, el implante precisa de una cirugía para ser colocado en el hueso temporal y de una rehabilitación ineludible.
La función del implante coclear es llevar el sonido hacia las terminaciones del nervio auditivo bajo la forma de estímulos eléctricos.
En cambio el audífono, conduce el sonido al oido interno (al caracol y órgano de Corti) para poder lograr que el hipoacúsico escuche. De éste modo se deduce que si el caracol no tiene reserva funcional (reserva coclear) el audífono no será útil.
Por otro lado, si el nervio auditivo se encuentra dañado, el implante coclear tampoco será útil, ya que saltea las células ciliadas del órgnao de Corti y provee estimulación directa del nervio auditivo.
El implante coclear consiste en un micrófono, un procesador del habla, un receptor-transmisor y un puente de 22 electrodos que se inserta en el caracol.
El micrófono y el procesador del habla, se hallan fuera del cuerpo, el paciente los lleva consigo. Entre el dispositivo externo y el interno situado quirúrgicamente en el temporal, hay conexión directa (procesador dle habla y electrodos). Los estímulos eléctricos son enviados al nervio auditivo mediante los electrodos.
Mecanismo de funcionamiento
1. El micrófono, recibe el sonido y se lo transmite al procesador del habla, el cual lo filtra y codifica en sonidos útiles para el habla.
2. Dicha codificación es transmitida a través de la piel hacia el receptor-estimulador situado en el temporal, el cual convertirá los códigos en impulsos eléctricos. El procesador del habla se mantiene en su posición de trabajo magnéticamente adherido al receptor-estimulador. Entre ambos se sitúa la piel del paciente, ya que uno está por fuera y el otro por dentro.
3. Los impulsos eléctricos, viajarán hacia los electrodos los que finalmente estimularán las terminales del nervio auditivo, el cual debe estar indemne. Dichos impulsos son recibidos luego por el cerebro.
Pero a diferencia de los audífonos, la selección de pacientes que se beneficiarán con implante coclear es más difícil y no sólo por el tipo de cirugía requerida. El implante está diseñado sólo para personas que no se benefician con el uso de audífonos. Además, deben superar severas evaluaciones, otológicas, audiológicas, radiográfica, tomográficas, psicológicas individuales y familiares.
La evaluación otológica, buscará presencia de infección crónica u otros problemas orgánicos.
La evaluación de la audición determinará el grado de pérdida con y sin ayuda de audífonos. Si el paciente que demuestre mejoría en la audición, deberá continuar con audífonos.
Mediante la Radiología y la tomografía, se evalúa el oido interno, particularmente la cóclea para conocer si podrá alojar en su interior a los electrodos.
Mediante potenciales evocados se estudiará el nervio auditivo para determinar si está dañado o no, si estuviera dañado, el implante no será posible.
Un examen físico general descartará al igual que otras cirugías impedimentos para llevar a cabo una cirugía de ésta complejidad.
Finalmente, una investigación psicológica del paciente y del entorno familiar son mandatorias para poder superar la última valla antes del implante.
Se realiza bajo antestesia general, con hipotensión controlada, mediante una incisión retroaural. Se fresa el hueso mastoideo realizando una mastoidectomía clásica. Desde allí se aborda la caja timpánica para llegar a la ventana redonda, lugar por donde se implantarán los electrodos.
Con la cirugía no termina el proceso del implante coclear. Se le debe ajustar el dispositivo externo (procesador del habla, micrófono y transmisor) una vez curada la herida quirúrgica.
También allí tendrán lugar las instrucciones de cuidado y de uso, y el indispensable entrenamiento a cargo de fonoaudióloga altamente especializada en reeducación de implantados. Los programas de los implantes cocleares difieren en cuanto al tiempo requerido para el entrenamiento. Lo que es claro, el entrenamiento es ineludible.
Los implantes cocleares no proporcionan al paciente una audición normal o de la calidad de la que brinda un audífono. La mayoría de hipoacúsicos implantados son capaces de detectar sonidos de tono grave y medios. Muchos pueden aprender a reconocer sonidos familiares. A muchos les es útil para mejorar la performance de la labio lectura (con esta frase, el lector puede darse cuenta que es una ayudas de inferior calidad a la del audífono).
En un pequeño porcentaje de pacientes, la mejoría llegó a la comprensión de tipo discriminación de palabras sin necesidad de labio lectura. Éste grupo de pacientes tiende a incrementarse con los nuevos protocolos de trabajo.
Como puede entenderse, los resultados son variables, pero siempre en un rango de baja performance. Por ello es tan importante comprender que dista mucho de ser una solución mágica, por lo cual vale la pena pasar por la etapa de evaluar la utilidad del audífono, antes de pensar siquiera en un implante.
De hecho, no está indicado en un paciente con una hipoacusia unilateral y el oido contralateral oyente.
Muchos factores están involucrados como pronósticos, como la edad al momento de la sordera, edad al momento del implante, duración de la sordera antes del implante, tipo de resultado quirúrgico, estado del nervio auditivo, respuesta al entrenamiento (motivación previa del paciente).
El costo de evaluación, cirugía y rehabilitación de un implante, asciende a la suma de $ 25.000 (valor aproximado), sin considerar el costo del dispositivo propiamente dicho.
Consideraciones finales
A pesar de lo mencionado, se ha convertido en una opción para las sorderas congénitas no neurosensoriales y es más que una opción en las sorderas adquiridas.
Los implantados postlinguales (poseían audición, habían adquirido lenguaje y quedaron sordos) tienen a su favor que conservan memoria de los sonidos habituales. Sin embargo, el sonido no es percibido del mismo modo, sino que es referido como sonido metálica, de timbre monocorde. Luego de tres semanas de entrenamiento, los pacientes logran en el mejor de los casos, entender hasta un 80% sin labiolectura con las nuevas técnicas.
Los resultados más asombrosos se obtienen en implantados postlinguales.
En las sorderas congénitas, el implante debe hacerse lo antes posible para aprovechar que el cerebro es aún muy moldeable. De esta manera se evitarán problemas de comunicación y aprendizaje, pues las bases del lenguaje se sientan en los tres primeros años de vida.
Respecto al costo del proceso del implante (evaluación, cirugía, rehabilitación, costo del dispositivo), se está llegando a la conclusión de que es mejor invertir en un implante coclear que tener que enfrentar las prestaciones que necesita un minusválido. Comparativamente, hay estudios que demuestran que el costo de un implante está alrededor de la tercera parte de un tratamiento de hemodiálisis hospitalario.
El futuro, prevee dispositivos más pequeños, sin componentes externos, y con recarga mediante baterías imantadas. Respecto de la cantidad de electrodos, actualmente 22, está en discusión, ya que hay estudios que demostrarían que 22 electrodos no tienen más ventaja que uno sólo, y por ende no justificaría más de esa cantidad. Cambiarán también las estrategias de codificación, como ha venido sucediendo con todos los dispositivos informáticos.
Diagnóstico precoz
Otro capítulo, de vital importancia. La implementación de pruebas neonatales es fundamental en todo centro materno-infantil que no cuente con ellas. Los barridos a cargo de equipos de fonoaudiólogas entrenadas sdeben constituirse en rutina insoslayable. Ante la duda, se deben repetir.
A pesar de ésto, la media de edad para la detección de hipoacusias ronda los 2 años y medio. La detección de emisiones otoacústicas parecería estar llamada a bajar ese promedio de edad. Normalmente una cóclea (caracol) no sólo percibe sonidos, sino que últimamente se ha demostrado que emite. A ese fenómeno se le denomina otoemisiones acústicas. Se han desarrollado dispositivos capaces de registrar dichas otoemisiones y caracterizarlas. Así, si un oido tiene un patrón de OEA alterado o simplemente no tiene, estaría indicando la presencia de una hipoacusia de intensidad variable.
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ADVERTENCIA: Estas notas buscan comunicar los problemas
más comunes y brindar información sobre ellos. No pretenden
reemplazar al médico. Ante cualquier duda, deberá consultar
con el Especialista en Otorrinolaringología de su área.
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