DI COSA SI TRATTA?
I diverticoli sono delle estroflessioni sacciformi della parete dell'intestino e si localizzano frequentemente nel colon sinistro ed in particolare nel colon sigmoideo.
La loro presenza non comporta necessariamente l'insorgenza della malattia diverticolare, intesa come complicanza della diverticolosi e che si manifesta con sintomi abbastanza specifici.

QUANTO E' FREQUENTE?
I soggetti anziani e stitici ne sono maggiormente colpiti.
La frequenza di malattia diverticolare osservata nella popolazione di alcuni paesi (Regno Unito, Stati Uniti ed Australia), in rapporto all'età dei soggetti ed all'origine etnica, varia dal 5 al 50%. Vi è un aumento progressivo forse perché la popolazione più industrializzata sempre meno uso di fibre alimentari.

STORIA NATURALE
Nello stadio iniziale il diverticolo può regredire, ma in un terzo dei casi il numero dei diverticoli e l'estensione al colon è destinato ad aumentare nel tempo. Quando si verifica un'infiammazione il quadro prende il nome generico di Diverticolite. Ciò si verifica dal 10 al 25% dei casi di diverticolosi e dopo il primo episodio può ricomparire, malgrado la terapia, nel 25% entro i primi 5 anni. La malattia diverticolare necessita a volte di interventi chirurgici a volte urgenti; in quest'ultima evenienza è ancora presente un'alta mortalità. Una delle più temibili complicanze della diverticolite è la perforazione intestinale con conseguente peritonite. Nella maggior parte dei casi la diverticolite fortunatamente si risolve con terapia medica, pur richiedendo il ricovero.

QUALI SONO I SINTOMI?
I sintomi principali sono:
1-dolore colico, prevalente nell'addome di sinistra
2-febbre
3-vomito
4-blocco della defecazione e raramente diarrea inusuale.
5-In alcuni casi sono pure associati disturbi urinari.

C'E' UNA CURA?
Nel caso venga diagnosticata la diverticolosi non complicata il principale aiuto viene da una dieta ricca di scorie; un adeguato e proporzionale apporto idrico, condizione basilare per consentire evacuazioni di consistenza soffice e più rapida, evitando in tal modo il ponzamento prolungato e le spinte eccessive. Nell'eventualità di una complicanza il paziente deve consultare il proprio curante ed un esperto colonproctologo per la valutazione di un ricovero. 

Riferimenti bibliografici: 
PARKS TG.
Natural History of the diverticular disease . Clin. Gastroenterolog. (1975) 4: 53-59 
MENDELOFF AI.
A critic of "fiber deficency" Am. J.Dig. Dis.; (1976); 21:109-112 
AMBROSETTI P.
Diverticular Disease of the Colon
In Marti MC.- Givel JC: Surgical management of anorectal and colonic diseases; (1998) 27 :273-284;
2nd Ed. Springer -Verlag -Berlin 
RIEGLER G. - CASERTA L.
La malattia diverticolare: indirizzi dietetico- terapeutici
Atti Conv. Internazionale Sicp - La Malattia diverticolare . Verona 1999; 41-44 
ALDOORI WH, GIOVANNUCCI EL, ROCKETT HR
et al. A prospective study of dietary types and symptomatic diverticular disease in men
J.Nutr. 1998; 128:714-719

Diverticolite
Malattia che si instaura su una diverticolosi intestinale per l’infiammazione di uno o più diverticoli. Si distinguono una diverticolite acuta e una diverticolite cronica. Nella prima compaiono: dolore al quadrante addominale inferiore sinistro (diverticolite del sigma) o periombelicale (diverticolite digiunale), alternanza di stitichezza e diarrea, anoressia e di frequente sangue nelle feci; in quella cronica i sintomi sono gli stessi, ma attenuati e ricorrenti nel tempo. La diverticolite è una malattia della terza età e può essere confusa, specie nella variante cronica, con il cancro del colon. Le forme acute più serie possono andare incontro a perforazione intestinale, con sviluppo di peritoniti, localizzate o diffuse, e di sanguinamenti anche gravi; a quelle croniche, invece, spesso seguono occlusioni intestinali o fistole. La terapia consiste in un breve ciclo con antibiotici, cui segue una fase di osservazione in caso di remissione dei sintomi, oppure è chirurgica, con asportazione dei tratti intestinali danneggiati dal processo infiammatorio.

Diverticolo
cavità a fondo cieco formata dall’erniazione di mucosa e sottomucosa di un viscere , che fuoriescono attraverso una lacuna della tonaca muscolare. I divertìcoli sono comuni nel tubo digerente (esofago, tenue e colon), ma anche nelle vie urinarie (vescica) e nelle vie biliari. Sono in genere causati da esagerata pressione all’interno del viscere (divertìcolo da pulsione), oppure da aderenza infiammatoria tra un organo cavo e linfonodi vicini (divertìcolo da trazione), ma possono anche essere congeniti (vedi Meckel, diverticolo di ). La terapia è chirurgica con asportazione del solo divertìcolo, in caso di formazione singola e di grosse dimensioni, o con asportazione del tratto di organo cavo interessato, nel caso di estroflessioni multiple. Se i divertìcoli sono asintomatici, non si ricorre ad alcuna terapia.
Diverticoli esofagei 
Estroflessioni della mucosa e della sottomucosa esofagee, che fanno ernia attraverso la tonaca muscolare. I divertìcoli esofagei risultano più frequenti in sede faringo-esofagea (punto di passaggio, sulla faccia posteriore), nella regione iuxtabronchiale (dove l’ esofago passa davanti alla biforcazione della trachea) e nell’area epifrenica (in vicinanza del diaframma). Le cause sono un’esagerata pressione dall’interno su punti deboli (divertìcolo da pulsione, faringo-esofagei ed epifrenici), oppure la trazione esercitata da aderenze infiammatorie con linfonodi (divertìcolo da trazione, iuxtabronchiali). I sintomi sono rappresentati da disfagia, rigurgito, dolori retrosternali, pirosi, dispepsia, vomito sanguinolento, possibilità di perforazioni con complicazioni infiammatorie del mediastino o comparsa di broncopolmonite ab ingestis. La terapia è chirurgica, con correzione della coesistente acalasia dello sfintere esofageo più vicino al divertìcolo, tramite sezione delle fibre muscolari (miotomia), lasciando intatta la mucosa; nei divertìcoli iuxtabronchiali raramente è necessario intervenire, mentre in quelli epifrenici va anche asportata l’estroflessione mucosa (diverticolectomia) e corretta l’ernia iatale concomitante.

Diverticolosi
condizione in cui sono presenti molti diverticoli in uno o più segmenti degli apparati digerente o urinario. Il tratto più frequentemente interessato è il colon sigmoideo (spesso in relazione a un colon irritabile come fattore predisponente), ma possono risultare affetti anche esofago, duodeno, digiuno e ileo. Se vengono riscontrati diverticoli anche nella vescica o negli ureteri, si parla di malattia diverticolare. I diverticoli sono di per sé asintomatici, ma possono infiammarsi, perforarsi e sanguinare anche copiosamente (vedi diverticolite ). La diagnosi è radiologica; se si manifestano disturbi, il trattamento è chirurgico.

Complicanze della Diverticolosi del colon 
Articolo tratto da: 

 COMPLICANZE DELLA DIVERTICOLOSI DEL COLON
-Diverticolite semplice
-Perforazione libera con peritonite diffusa
-Ascessi localizzati 
-Fistolizzazione 
-Stenosi 
-Emorragia

DIVERTICOLITE SEMPLICE

INCIDENZA
La diverticolosi del colon è presente, nei paesi industrializzati, nel 70% delle persone con più di 70 anni; nel 10-25% dei pazienti con diverticolosi si verifica un episodio di diverticolite e nel 45% recidiva.

ETIOPATOGENESI
Il quadro patologico è dovuto ad una reazione infiammatoria pericolica, di entità variabile, dovuta ad una perforazione "a minima" di uno o più diverticoli, con diffusione della flogosi al grasso pericolico, con formazione di micro-ascessi o di flemmoni. Non più quindi, come si riteneva fino a qualche anno fa, una flogosi all’interno del diverticolo conseguente all’ostruzione a livello del suo colletto.

EVOLUZIONE
-Pocesso autolimitantesi nell’85% dei casi grazie a terapia conservativa. 
-Formazione di un ascesso, di entità più importante, pericolico o pelvico (peritonite localizzata). 
-Peritonite diffusa. 
-Fistolizzazione. 
-Stenosi 
-Recidiva
La diverticolite semplice diviene complicata quando non si ha più un flemmone pericolico od una microascessualizzazione autolimitantesi trattabili con una terapia conservativa ed eventualmente un trattamento chirurgico differito, bensì la progressione del processo con la formazione o di un grosso ascesso pericolico o pelvico o di una perforazione libera.

CLINICA
Dolore addominale
# in fossa iliaca sinistra (talora in ipogastrio).
# più spesso continuo, piuttosto che crampiforme.
# di intensità variabile. 
Febbre: di modesta entità (una iperpiressia elevata è in genere correlata ad una complicanza, tipo peritonite localizzata o diffusa).
Alterazioni alvo:
# diarrea intermittente. 
# subocclusione.
# alternaza stipsi-diarrea.
Disturbi urinari: talora, per irritazione vescicale da contiguità, può verificarsi tenesmo vescicale, pollachiuria.
Obiettività addominale
# da semplice dolorabilità a peritonismo in fossa iliaca sx.
# talora massa palpabile e dolente in fossa iliaca sx (pseudotumor).
Esplorazione rettale: talora "grido del Douglas" per irritazione peritoneo pelvico, talora massa palpabile.

ESAMI STRUMENTALI
Esami ematochimici: leucocitosi.
Rx diretta addome
# eventualmente segni di occlusione intestinale. 
# esclusione di aria libera in peritoneo da perforazione.
Ecografia addome: 
# ispessimento delle pareti del colon interessato.
# esclusione della presenza di un vero e proprio ascesso o di versamento fluido da essudazione peritoneale per sua irritazione flogistica.
Clisma opaco
é l’esame diagnostico per eccellenza; può essere eseguito anche durante la fase acuta della malattia purchè condotto a bassa pressione (per ridurre al massimo la probabilità di perforazione iatrogena) e con m.d.c. idro-solubile. Permette di fare la diagnosi definitiva di diverticolosi e di escludere alcune sue complicanze come la perforazione, la fistolizzazione, la stenosi.
Durante l’episodio acuto non è invece indicata l’esecuzione della colonscopia, per il pericolo di perforazione iatrogena da insufflazione; è importante però eseguire l’esame endoscopico successivamente, dopo la risoluzione del fatto acuto, specialmente nel caso sia presente una stenosi allo scopo di effettuare una precisa diagnosi differenziale con patologie neoplastiche od infiammatorie croniche eventualmente mediante l’esecuzione di biopsie.

TERAPIA
Primo episodio: terapia conservativa: 
-sondino naso-gastrico e dieta idrica per mettere "a riposo il colon". 
-applicazione topica di ghiaccio. 
-antibioticoterapia.
E’ chiaramente lecita tale scelta terapeutica una volta che si è escluso la presenza di una perforazione libera con peritonite diffusa o di ascessi franchi pericolici e/o pelvici. E’. di conseguenza, indicata anche in presenza di segni di peritonismo localizzati in fossa iliaca sx, pseudotumor, subocclusione.
Episodi ricorrenti (due o più): terapia chirurgica in elezione
Il presupposto di tale scelta, non condiviso però da tutti, è che, se la diverticolite recidiva, il rischio di sviluppare complicanze maggiori aumenta. E’ indubbio comunque che, mentre la mortalità correlata all’intervento in elezione è pari a 1,4%, quella legata all’intervento in urgenza si attesta tra il 10 ed il 25%; inoltre se l’intervento è condotto in elezione è possibile effettuate una resezione-anastomosi nella stessa seduta anzichè una resezione secondo Hatmann (vedi dopo).

PERITONITE DIFFUSA E LOCALIZZATA
CLINICA E DATI STRUMENTALI
- manifestazioni della peritonite diffusa, o, nel caso di ascessi, localizzata (e comunque, in quest’ultimo caso non sempre sono presenti i segni del peritonismo, specialmente nel caso di asessi pelvici).
- manifestazioni della sepsi (iperpiressia di grado elevato che, specialmente nel caso degli ascessi, assume le caratteristiche della febbre settica, cioè intermittente e d accompagnata da brivido).
-Rx diretta addome:
# aria libera (se perforazione libera con peritonite diffusa). 
# segni dell’occlusione intestinale.
-Ecografia addome: 
# presenza di raccolta pericolica o pelvica (in caso di ascesso).
# presenza di versamento libero da essudazione peritoneale da sua irritazione.
-Clisma opaco-Gastrografin: furiuscita del m.d.c. (in caso di perforazione libera) 
TERAPIA
-Perforazione libera con peritonite diffusa: terapia chirurgica in urgenza.
Il tipo di intervento più eseguito attualmente è quello di Hartmann, che prevede la resezione del tratto colico interessato, l’esteriorizzazione del tratto a monte e l’affondamento del tratto a valle, oltre che la toilette del cavo peritoneale.
-Ascessi diverticolari: drenaggio ecoguidato.
E’ chiaro che, in questi casi, l’osservazione del malato nelle ore successive al drenaggio deve essere particolarmente attenta; il non miglioramento dello stato settico nelle successive 48 h o la comparsa di materiale francamente fecale nel drenaggio, rappresentano indicazione assoluta all’intervento in urgenza; quest’ultimo, secondo alcune scuole, può anche essere eseguito in un unico tempo (resezione ed anastomosi con o senza colostomia di protezione a monte) allorquando le condizioni generali del paziente lo consentano (addirittura alcuni chirurghi praticano l’intervento in un tempo anche in caso di contaminazione peritoneale diffusa se avvenuta da meno di 8 ore). Nel caso poi che il drenaggio eco-guidato abbia successo, l’intervento, senza dubbio in unico tempo, può essere programmato in elezione.

BIBLIOGRAFIA
-Staudacher et al., Manuale di chirurgia d'urgenza e terapia intensiva chirurgica,seconda edizione (1993).
-Montorsi et al, Semeiotica chirurgica, 1989.
-Dionigi, Chirurgia, 1992.
-Schwartz et al, Principles of surgery, sesta edizione (1994)
-Gallone et al., Manuale di fisiopatologia chirurgica, seconda edizione (1993) 

Le M.I.C.I.
Morbo di Crohn
Colite Ulcerosa
M.I.C.I. Web magazine
Posta
Link
Amministrazione
Appuntamenti
Glossario

le iniziative