LATTOSIO E LATTASI 
Il lattosio è un disaccaride sintetizzato nella ghiandola mammaria di tutti i mammiferi e nel latte di donna rappresenta la fonte quasi esclusiva di carboidrati. Per i neonati allattati al seno, costituisce circa il 40% delle calorie totali giornaliere ed è dunque logico che l'intestino debba avere le potenzialità idonee alla sua utilizzazione. E' infatti noto che sull'orletto a spazzola degli enterociti vi è un enzima, la lattasi, in grado di scindere il lattosio nei due monosaccaridi che lo costituiscono (glucosio e galattosio), consentendone quindi l'assorbimento. 

IL DEFICIT DI LATTASI 
La lattasi intestinale solo in rarissimi casi è congenitamente deficitaria non consentendo la digestione del lattosio; nella maggior parte dei casi, invece, il suo deficit nel corso del primo anno di vita è conseguente ad una noxa che colpisce l'epitelio intestinale. Una severa malnutrizione proteico-calorica, una allergia alimentare, infezioni batteriche o virali, infestazioni parassitarie, sono tutte possibili cause di "abrasione" della mucosa intestinale e di conseguente deficit di lattasi. Si spiega cos“ come, risoltasi la causa originaria di una diarrea, il sintomo possa persistere; infatti, un epitelio di superficie intestinale "immaturo" e povero di lattasi, non digerisce il lattosio che, restando nel lume del tenue e del colon, esercita un'azione osmotica con richiamo di liquidi e conseguente diarrea. Nel corso del primo anno di vita del bambino è pertanto corretta
l'indicazione all'utilizzazione di latti e formule speciali con lattosio predigerito, nel corso di episodi di diarrea acuta infettiva o d'altra natura e nei giorni immediatamente successivi. é per˜ doveroso ricordare che, per la rapidità del turnover delle cellule intestinali, una normale capacità digestiva lattasica si ricostituisce abbastanza rapidamente ed un uso prolungato dei latti dietetici appare quindi incongruo. Se nel periodo dell'allattamento (che abbiamo fin qui per semplicità identificato con il primo anno di vita) i casi di intolleranza al lattosio sono quasi sempre secondari a patologie intestinali, molto diverso e di più vaste proporzioni è il problema dell'intolleranza al lattosio negli anni successivi. Infatti, dopo lo svezzamento, l'attività lattasica diminuisce rapidamente, secondo uno schema geneticamente predefinito. Solo poche popolazioni al mondo hanno un genotipo/fenotipo in grado di mantenere una valida attività lattasica ed una conseguente capacità
di digerire il lattosio anche nel corso della vita adulta. 

PREVALENZA DELLA MALDIGESTIONE DEL LATTOSIO 
La prevalenza della maldigestione del lattosio è ampiamente variabile nelle diverse aree geografiche e fra le diverse etnie: la più bassa prevalenza si osserva nei paesi scandinavi, ove è interessato dal deficit di lattasi "tipo adulto" l'1-3% della popolazione; la più alta prevalenza si registra invece tra gli indiani del Nord America, gli aborigeni australiani ed in vaste aree del sud-est asiatico, ove quasi il 100% della popolazione adulta mostra un deficit di lattasi. In Italia numerosi studi hanno riportato una prevalenza del deficit di lattasi variabile tra il 15-20% ed il 50% della popolazione generale, e sembra esservi un gradiente crescente nord-sud di frequenza del deficit. Molto interessante è il dato che la mappa mondiale delle aree (popolazioni) con maggior frequenza del deficit di lattasi "tipo adulto", coincide con la mappa delle aree a minor consumo di latte e, viceversa, le aree ove il deficit è raro coincidono con le aree a maggior consumo di latte. 

LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL DEFICIT DI LATTASI 
Ci˜ è per altro ovvio se si considera che il consumo di lattosio da parte di soggetti con deficit di lattasi può determinare diarrea, dolore addominale diffuso, crampiforme, tensione e distensione addominale, flatulenza.
Queste manifestazioni, oltre ad essere dovute all'azione osmotica esercitata dal lattosio, sono dipendenti dall'attività dei batteri del colon; infatti, il lattosio indigerito, una volta raggiunto il cieco, viene fermentato dalla flora intestinale con produzione di gas (idrogeno, metano, ecc.) e di altre sostanze osmoticamente attive che contribuiscono a determinare le manifestazioni cliniche. Va tuttavia sottolineato che maldigestione del lattosio ed intolleranza al lattosio non devono essere considerati sinonimi. Non tutti i soggetti con deficit di lattasi sono infatti sintomatici quando assumono un alimento contenente lattosio. Questa apparente discrepanza fra fisiopatologia (attività lattasica e suo deficit) e clinica è ben comprensibile quando si consideri che il deficit di lattasi non è un fenomeno del tipo "tutto o nulla" bens“, come quasi tutte le variabili biologiche, un fenomeno "scalare". Esistono cioè diversi gradi di deficit, ed in virtù di ci˜, un soggetto con deficit di lattasi può essere in grado di assumere e digerire senza sintomi 12 grammi di lattosio, ma non 20 grammi, mentre un altro soggetto può assumerne senza alcun disturbo 20 grammi, ma non 30. La quantità di lattosio ingerito è dunque fondamentale nel determinare o meno la comparsa dei sintomi, ma anche altri fattori sembrano influire: fra essi, una diversa sensibilità al carico di lattosio, forse legata a diversi tempi di transito gastrointestinale, o alla dieta con la quale è ingerito il lattosio (la contemporanea assunzione di fibre sembra ridurre i disturbi legati alla maldigestione del lattosio), o ancora un graduale adattamento a piccoli carichi giornalieri di lattosio (tali da modificare "in positivo" la flora fermentativa del colon). Un altro aspetto di grande rilevanza nutrizionale è stato fatto recentemente osservare da alcuni ricercatori del Minnesota, e da noi confermato con una indagine epidemiologica su un vasto campione della popolazione generale di un centro rurale dell'entroterra siciliano. 

L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA FINANZIATA DALL'ISTITUTO DANONE 
In questo nostro studio, attuato grazie ad un premio di ricerca dell'Istituto Danone Italia e di imminente pubblicazione sul Journal of American College of Nutrition, abbiamo valutato l'impatto che l'intolleranza al lattosio aveva sulle abitudini dietetiche della popolazione in esame ed abbiamo anche valutato il rapporto tra autodiagnosi di intolleranza al lattosio e reale capacità di digerire questo alimento. Lo studio è stato condotto nel comune di Ventimiglia di Sicilia (Palermo), un paese che conta 1400 abitanti, su un campione randomizzato di 323 soggetti, rappresentativo in misura proporzionale di tutte le fasce d'età (bambini, adulti, anziani). Particolare attenzione è stata posta nel valutare se i soggetti si autodefinivano intolleranti al lattosio, riferendo di accusare disturbi in caso di assunzione di latte. 

IL "BREATH TEST" 
Terminata l'inchiesta dietetica su scheda autocompilata con la sorveglianza di dietiste, tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti a "breath test" dopo carico orale di 25 grammi di lattosio, quantità equivalente a quella contenuta in 500 ml di latte (nel caso dei bambini, 1 g pro Kg di peso corporeo). Questo test, assolutamente non invasivo, consiste nel fare espirare i soggetti in un palloncino ogni 30 minuti, nelle 3 ore successive all'assunzione del lattosio; nell'aria espirata viene poi misurata la quantità di idrogeno. In caso di malassorbimento del lattosio, esso viene fermentato dalla flora del colon con produzione di idrogeno che risulterà quindi a concentrazione più alta nell'aria espirata dal soggetto; ci˜ ovviamente non avverrà se il soggetto in studio digerisce normalmente il lattosio. Se la quantità di idrogeno sarà maggiore di 20 parti per milione, potremo definire il soggetto come affetto da maldigestione di lattosio. Riconvocando i soggetti a distanza di 24 ore dal test abbiamo chiesto se avessero accusato diarrea, flatulenza, dolore addominale o altri sintomi indicativi di intolleranza al lattosio in conseguenza del carico da noi somministrato. I risultati del "breath test" sono riassunti nella tabella 1 che mostra come 117/323 soggetti (36,2%) sono risultati non in grado di digerire il lattosio; di essi per˜ 104/323 (32,2%) non mostravano alcun sintomo dopo il carico di lattosio, mentre solo 13/323 (4%) erano anche intolleranti al lattosio poiché manifestavano disturbi clinicamente rilevanti. 

LE ABITUDINI ALIMENTARI DEI SOGGETTI IN STUDIO 
La tabella 2 mostra le abitudini alimentari dei soggetti in studio in relazione alla loro capacità di digerire il lattosio; si pu˜ osservare che i soggetti intolleranti consumavano una quantità di latte, ed avevano un introito di calcio, significativamente inferiore a quello degli altri soggetti in studio. Nessuna differenza veniva invece osservata per il consumo dei formaggi. I soggetti che si autodefinivano intolleranti erano 49/323 (15%); di essi solo 5/49 (10%) erano realmente sintomatici dopo il carico di lattosio, 26/49 (53%) non digerivano il lattosio ma non manifestavano alcun disturbo dopo il carico e 18/49 (37%) erano addirittura normodigerenti il lattosio. Tuttavia in questi 49 soggetti, autoclassificatisi come intolleranti al lattosio, l'introito di latte e calcio con la dieta era severamente ridotto. In breve, dunque, il nostro studio ha evidenziato una pericolosa riduzione dell'introito di latte e calcio con la dieta tanto nei soggetti realmente intolleranti al lattosio, quanto in quelli che si autodefinivano tali, e suggerisce, proprio per questo ultimi, la necessità di una reale verifica della capacità di digestione del lattosio. é tuttavia evidente che una quota variabile di soggetti con deficit di lattasi mostra una reale intolleranza al lattosio e ci˜ li induce a ridurre il consumo di latte. 

LA CARENZA DELL'INTROITO DI CALCIO 
Come il nostro studio ha evidenziato, ciò ha una grave conseguenza proprio sull'introito di calcio con la dieta.
I nostri dati infatti mostrano che l'introito giornaliero medio di calcio è insufficiente (600 mg/die contro gli 800/1000 mg/die raccomandati) anche nei soggetti che tollerano il lattosio e assumono regolarmente il latte, ed è ancor più scarso (< 400 mg/die) in coloro che sono intolleranti al lattosio o che si autodefiniscono tali.
Queste non equilibrate abitudini alimentari hanno un riflesso clinico nella alta prevalenza di osteoporosi osservata nei soggetti con deficit di lattasi, e la loro correzione deve costituire un obiettivo di primaria importanza. 

LE SOLUZIONI PER CONSENTIRE UN ADEGUATO APPORTO DI CALCIO E DEGLI ALTRI NUTRIENTI CONTENUTI NEL
LATTE 
Negli Stati Uniti è particolarmente diffusa la vendita di latti con lattosio idrolizzato, cos“ da consentire un sufficiente consumo di latte anche ai soggetti con intolleranza al lattosio, ma altre più valide soluzioni per non ridurre l'apporto di calcio e degli altri nutrienti contenuti nel latte, senza incorrere nei disturbi propri dell'intolleranza al lattosio, sono un elevato consumo di yogurt e/o di alcuni formaggi stagionati. Lo yogurt in particolare ha un contenuto di lattosio ridotto del 30-40% rispetto a quello originale, grazie ai processi di fermentazione; inoltre, esso contiene nei suoi microrganismi una lattasi (la betagalattosidasi) che si attiva nel duodeno e nel digiuno e consente la digestione del lattosio. Quindi l'utilità dell'uso dello yogurt è stata confermata da numerosi studi clinici che hanno evidenziato la sua digeribilità anche nella delicata fase di rialimentazione di soggetti severamente malnutriti con diarrea cronica; per tale motivo, infatti, la sua utilizzazione è stata consigliata nei paesi africani. Un altro alimento ben tollerato è solitamente il formaggio grana; 100 g di questo formaggio forniscono 1340 mg di calcio ed un suo consumo regolare pu˜ ottimamente supplire il carente apporto derivante dal mancato consumo di latte. In conclusione, anche per i soggetti intolleranti al lattosio possono trovarsi soluzioni dietetiche valide a coprire il fabbisogno degli importanti nutrienti contenuti nel latte ed in mancanza di esso non assunti.
Una corretta politica di informazione e prevenzione sanitaria dovrà quindi favorire un maggior consumo degli alimenti e dei nutrienti in questione. 

 NORMODIGERENTI TOLLERANTI 
 MALDIGERENTI TOLLERANTI 
 MALDIGERENTI INTOLLERANTI 

SESSO (M/F) 
 90/113 
 54/50 
 6/7 

ETÀ ANNI (media + e.s.) 
 41.6 + 26.8 
 53.6 + 23.8 
 52.2 + 19.8 

L'età media dei soggetti normodigerenti è significativamente inferiore rispetto a quella dei soggetti
maldigerenti (p<0.02; test di Kruskall-Wallis)

Tabella 2. Consumo di latte e formaggio, ed introito quotidiano di calorie totali, glucidi, protidi, lipidi e calcio nei soggetti indagati. I dati dietetici sono espressi come limiti di variabilità e mediana (tra parentesi).

 NORMODIGERENTI TOLLERANTI 
 MALDIGERENTI TOLLERANTI 
 MALDIGERENTI INTOLLERANTI 

LATTE (ml/die) 
 0-1700 (145.5) 
 0-1200 (142) 
 0-100 (0) 

FORMAGGIO (g/die) 
 0-220 (30.5) 
 0-500 (27.5) 
 0-300 (25) 

CALORIE TOTALI 
 1600-4547 (2128) 
 984-4955 (2387) 
 936-3543 (2391) 

GLUCIDI (% cal. tot.) 
 48-63.1 (54.8) 
 44-70.3 (55.3) 
 49-63.5 (54.6) 

PROTIDI (% cal. tot.) 
 9-15.3 (12.4) 
 9.2-14 (12.8) 
 9.1-15.3 (12.4) 

LIPIDI (% cal. tot.) 
 25-42.1 (34) 
 27.8-39.9 (32.9) 
 26.3-39.3 (35) 

CALCIO (mg/die) 
 110-1310 (595) 
 170-1118 (497) 
 160-929 (369) 

Il consumo di latte e l'introito di calcio risultano significativamente inferiori nei soggetti intolleranti al lattosio rispetto ai soggetto normodigerenti e tolleranti.

LETTURE CONSIGLIATE
Suarez F L et al.: N Engl J Med 333: 1-4, 1995 Gudmand-Hoyer E: Am J Clin Nutr 59 (suppl): 735-739, 1994
Common food intolerances 2: Milk in nutrition and adult-type hypolactasia. Auricchio S and Semenza G Eds.
Dyn Nutr Res, Basel Karger Publ. anno 1992 

Le M.I.C.I.
Morbo di Crohn
Colite Ulcerosa
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