Presentazione:
Poco più di una trentina di anni or sono uno stimato clinico anglosassone scrisse nell'editoriale che accompagnava e commentava un importante contributo sui problemi dietetici e nutrizionali dei pazienti con malattie gastro-enteriche che il cibo, e più precisamente cosa mangiare e cosa non mangiare, aveva occupato da sempre una posizione immeritatamente privilegiata nella terapia delle malattie digestive.

Ed in effetti ci sembra che, frequentemente e per troppo tempo siano state fatte, anche da parte di esperti che tali sono solo a parole. Affermazioni folcloristiche o populistiche sulla posizione della dieto-terapia, in particolare nel campo delle malattie infiammatorie intestinali. tenendo in tale modo in scarsa considerazione l'evidenza scientifica che ne giustifica o ne nega un uso razionale.
Non v'è dubbio che in caso di colite ulcerosa ed in modo più evidente nel corso della malattia di Crohn, ci si trovi, con notevole frequenza. di fronte a pazienti con deficit nutrizionali (la sola importante perdita di peso si riscontra in quasi due terzi di questi malati) le cui cause possiamo brevemente identificare in:

- ridotto e spesso prolungato introito dietetico secondario ad anoressia e dolore addominale;
- perdita enterica di proteine, oligominerali, minerali ed elettroliti conseguente a malassorbimento e/o diarrea;
- malassorbimento dipendente da resezioni multiple e/o inquinamento batterico intestinale;
- interferenza sull'assorbimento dovuta agli stessi farmaci impiegati per la terapia della colite ulcerosa e della malattia di Crohn (la salazopirina, ad esempio, riduce l'assorbimento di acido folico mentre i cortisonici impediscono l'assorbimento di calcio e interferiscono in modo marcato sul metabolismo proteico).

Si incontrano poi con grande frequenza intolleranza riferite dai singoli pazienti che di volta in volta condannano o fanno assolvere le fibre, il latte, gli zuccheri e via dicendo.

Introduzione:
Non esiste alcuna prova del fatto che fattori dietetici possano essere causa in qualche modo, delle malattie infiammatorie intestinali.
Tuttavia, una volta che queste malattie sono comparse, manipolare la dieta può permettere il controllo dei sintomi e l'induzione della remissione della malattia.
Il miglioramento dello stato di nutrizione potenzia anche la risposta ai farmaci, ivi inclusi gli steroidi.

1. Domanda: C'e una dieta speciale per l’ileite (malattia di Crohn) e per la colite ulcerosa?
    Risposta: No, molti pazienti tollerano tutti i tipi di alimenti o non hanno bisogno di restrizioni dietetiche.  Altri, soprattutto, quando la loro malattia é attiva, tollerano più una dieta blanda e a basso contenuto di fibre, piuttosto che cibi piccanti e ricchi di fibre.  La dieta povera in fibre stimola in modo minore la secrezione e la contrazioni del piccolo e grosso intestino e ciò può essere vantaggioso nel controllo del dolore addominale e della diarrea.  Una nutrizione ben equilibrata e, comunque più importante di qualsiasi considerazione sulla composizione degli alimenti.  Se il paziente ha appetito per cibi particolari e non per altri, tali preferenze dovrebbero essere poste in rapporto con la possibile comparsa di sintomi, quali dolore, crampi, meteorismo.
In particolari casi di malattia di Crohn, quando un tratto del piccolo intestino e ristretto (quindi vi è una stenosi) una dieta con pochi residui o perfino una dieta liquida possono essere necessarie per minimizzare i disturbi. Spesso tali modifiche sono solo temporanee fino a quando l'infiammazione, che provoca il restringimento, risponde alla terapia medica.
L’esperienza individuale è la migliore guida  clinica per selezionare il cibo di ogni paziente.

2. Domanda: Cos'é una dieta a basso contenuto di fibre?
    Risposta:  E' una dieta che evita frutta e verdura, noci, frutta secca, semi, crusca e cereali integrali. Questi cibi non possono essere completamente digeriti, perché contengono fibre. Alcuni tipi di frutta in scatola o, e di verdure possono essere assunti senza causare gas e crampi, ma evidenti eccezioni sono cereali, fagiolini verdi e frutti con la buccia. In pazienti con ostruzione intestinale marcata è meglio evitare persino la frutta cotta  e le verdure. E' consigliabile assumere pastiglie polivitaminiche ogni giorno, per compensare una possibile carenza vitaminica a causa di tali restrizioni dietetiche.

3. Domanda:  La nutrizione e molto importante per i pazienti con ileite e colite
  Risposta:   Si vitale. In ogni malattia cronica una buona nutrizione è una risorsa che l’organismo può utilizzare per la guarigione. E’ importante riconoscere questo fatto per diverse ragioni. Prima di tutto malattie come l'ileite e la colite ulcerosa sono malattie associate ad una riduzione dell'appetito, per cui è difficile attuare un regime dietetico appropriato.  In secondo luogo le malattie croniche implicano uno stress cronico e ciò richiede un costante rifornimento di energia. In terzo luogo. l'ileite e la rettocolite ulcerosa possono essere caratterizzate da malassorbimenti e diarrea, associata a perdite di proteine, lipidi, carboidrati, acqua, minerali e vitamine. Il ripristino di una adeguata alimentazione è la chiave fondamentale nella terapia medica delle malattie infiammatorie dell’intestino.

4. Domanda: Quando l'ileite e la colite ulcerosa sono attive, si dovrebbe favorire l'assunzione di quali cibi
 Risposta:    Una dieta appropriata dovrebbe essere bilanciata e dovrebbe contenere quantità di ognuna delle seguenti categorie: frutta e verdura, se tollerati; carne, pesce o pollame e latticini, se tollerati, come fonte di proteine;  pane, cereali ed amidi come fonti di carboidrati; grassi vari come la margarina, il burro e l'olio. L’apporto calorico dovrebbe essere almeno di 30-35 calorie per chilogrammo di peso ideale, per gli adulti, o di circa 2400 calorie giornaliere, come minimo per un uomo di media corporatura. L’assunzione di sostanze nutritizie per i bambini dovrebbe essere proporzionata ad una dieta appropriata per adulti.

5. Domanda: Domanda: il latte deve essere evitato?
Risposta:   Molte persone non possono digerire il lattosio, lo zucchero presente nel latte e in molti latticini, poichè sono carenti nel piccolo intestino, dell'enzima chiamato lattasi. Lattosio indigerito può provocare crampi, dolore, gas,  diarrea e distensione intestinale. L’intolleranza al lattosio è abbastanza comune nei pazienti con ileite e colite, per cui le persone con queste malattie dovrebbero essere consapevoli dei sintomi connessi all’assunzione di latte.  Nei casi di intolleranza al lattosio, l’ingestione di latte e latticini si sommerà con i problemi che il paziente ha già.  Può essere eseguito il test di tolleranza al lattosio per confermare l’intolleranza al latte.  Se esiste un qualsiasi dubbio, l'ingestione di latte dovrebbe essere limitata. Il latte dovrebbe essere evitato anche quando la sua assunzione è seguita da sintomi spiacevoli, pur non essendo il paziente carente di lattasi. Nei pazienti che lo tollerano, il latte e i prodotti che lo contengono sono una buona fonte di sostanze nutritizie tale da incoraggiarne il consumo.

6. Domanda: C'è qualche cibo specifico che peggiora l'ileite o la colite?
Risposta: No. Anche se certi cibi possono aggravare i sintomi di queste malattie, non c'è alcuna evidenza che l'infiammazione dell'intestino ne sia direttamente influenzata. Qualsiasi elemento contaminato che porta all'avvelenamento da cibo o alla diarrea, può aggravare l'ileite e la colite.

7. Domanda: L’ileite e la colite sono causate da allergia ai cibi?
Risposta: No. Anche se alcune persone hanno reazioni allergiche a certi alimenti, l'ileite e la colite non sono connesse con l'allergia al cibo. I pazienti con queste malattie possono pensare di essere allergici a certi cibi, perchè associano i loro sintomi con il cibo. Tuttavia, i crampi addominali e la diarrea possono essere prodotti, in maniera aspecifica, dalla reazione della loro malattia infiammatoria all'introduzione di cibi diversi. Questo dipenderà soprattutto dal grado di infiammazione presente.
Questa reazione è certamente non dovuta all'allergia a qualche agente specifico, e non dovrebbe portare, come a volte succede, alla prolungata astensione di una lunga lista di alimenti, a causa della presunta forma allergica.

8. Domanda: I pazienti con queste malattie assorbono il cibo in maniera normale?
Risposta: La maggior parte si. I pazienti con malattia infiammatoria estesa esclusivamente al colon, assorbono cibo normalmente, dato che il cibo non viene assimilato nell'intestino crasso.  Al contrario, i pazienti con ileite possono avere problemi di assorbimento dato che il piccolo intestino è la sede deputata all'assorbimento delle sostanze nutritizie. Il problema dipenderà da quanto ileo è stato colpito dalla rnatattia o da quanto ne è stato rimosso (asportato) chirurgicamente. Se sono infiammati solo gli ultimi 30-60 cm di ileo, l'assorbimento di tutti i nutrienti, eccetto quello della vitamina B12 che avviene nell'ileo distale, sarà normale. Se sono ammalati o sono stati resecati più di 40-60 cm di ileo si verificherà un malassorbimento più importante, specialmente dei lipidi contenuti nella dieta. Se è stata eseguita un'ampia resezione del piccolo intestino o se anche il piccolo intestino prossimale il digiuno, è infiammato, allora il grado dì malassorbimento è assai maggiore e probabilmente ne risulterà una carenza  di sostanze nutritizie, di minerali e di vitamine.

9. Domanda: in pazienti con malassorbimento di grassi, quali integratori dietetici sono consigliabili?
    Risposta: Se i grassi vengono scarsamente assorbiti, non solo ne risente la nutrizione, ma anche la diarrea peggiora. Quindi, si consiglia una riduzione del contenuto di grassi nella dieta per i pazienti con malassorbimento di lipidi. Per integrare il deficit di grassi, i pazienti possono ricorrere ad altre fonti caloriche, preferibilmente con l'aiuto di un dietologo o di un medico. Attualmente sono disponibili molte preparazioni utili, alcune contenenti trigliceridi a media catena (o MCT), altre contenenti alimenti elementari o integratori predigeriti in forma liquida.

10. Domanda: Si dovrebbero assumere supplementi di vitamine?
   Risposta: La vitamina B12 viene assorbita nella parte terminale dell'ileo, per cui pazienti con ileite necessitano di iniezioni di vitamina B12, dato che non possono ricavarla in quantità sufficiente dalla dieta. Quando i pazienti seguono una dieta povera in fibre, ne risulta anche una introduzione inadeguata di alcune vitamine presenti nella frutta e nella verdura, come la vitamina C e l’acido folico e altre del complesso vitaminico B.
In presenza di infiammazione cronica dell'intestino, e nel caso di dieta non ottimale, è utile che i pazienti assumano un preparato polivitaminico. Nei malati, con malassorbimento o con un intestino tenue corto, le vitamine liposolubili, soprattutto la vitamina D, sono necessarie, ma vanno assunte sotto controllo medico.

11. Domanda: Sono consigliabili alcuni minerali particolari?
      Risposta: Nella maggior parte dei pazienti con queste malattie, non si verifica carenza di minerali. Tuttavia in caso di compromissione estesa, od in caso di malassorbimento lipidico, sono necessarie integrazioni di calcio e magnesio. La terapia con ferro è utile per curare l'anemia. L’assunzione orale di questo minerale ha lo svantaggio di produrre feci scure ed in alcuni casi può irritare il tratto gastrointestinale.  Alcune preparazioni orali sono tollerate meglio di altre.  Alcuni gastroenterologi preferiscono somministrare il ferro tramite iniezione.  I bambini tollerano il ferro per via orale meglio degli adulti, e quindi in essi il preparato intramuscolare viene usato più raramente. Come tutti gli altri farmaci in caso di effetti collaterali, la terapia può e deve essere personalizzata.

12. Domanda: I pazienti con queste malattie dovrebbero preoccuparsi dell'assunzione di liquidi?
      Risposta: Si. In condizioni di diarrea cronica, il rischio di disidratazione è sempre presente.  Se l'introduzione di liquidi non compensa i liquidi persi, la funzione renale può risultarne alterata.  I pazienti con ileite e colite hanno una incidenza maggiore di calcoli renali, in parte secondari a questo problema. La disidratazione e la perdita di sali causano un senso di debolezza. Per queste ragioni, è consigliabile l'assunzione di una grande quantità di liquidi, soprattutto in caso di temperatura elevata, quando la pelle perde già naturalmente sali ed acqua.

13. Domanda: I calcoli renali nell'ileite sono connessi alla dieta?
      Risposta: Nei pazienti con resezione ileale di almeno 60 cm, può verificarsi un assorbimento maggiore di ossalato, il quale reagirà con il calcio nell'urina e porterà alla formazione di calcoli.
Si deve instaurare in tale eventualità una dieta preventiva che deve contenere cibi con poco ossalato e grassi.  I seguenti alimenti hanno un contenuto particolarmente alto di ossalato e dovrebbero essere evitati: spinaci, cacao, fagioli, rabarbaro, barbabietola, caffè espresso, thè.
Esistono anche farmaci. che vanno prescritti dal medico, in grado di prevenire la formazione di calcoli di ossalato che possono essere somministrati ai pazienti a rischio di tali complicanze.

14. Domanda: L’alimentazione infruisce sulla crescita?
   Risposta: Nei pazienti giovani, con comparsa di ileite o colite prima della pubertà, la crescita è spesso ritardata.  Questo, di solito, è il risultato di una scarsa nutrizione, connessa alla malattia e ai sintomi. Buone abitudini alimentari ed un adeguato apporto calorico sono consigliati e particolarmente indicati per i pazienti con malattie infiammatorie dell'intestino.
La maggior parte degli ammalati risponderà ad una dieta adeguata ed al controllo della malattia grazie a misure appropriata, come anti infiammatori, un attento uso di steroidi o, talora, una resezione chirurgica di un segmento di intestino occluso.

15. Domanda: Cosa c'è di nuovo nella terapia nutrizionale per quanto concerne l'ileite e la colite?
   Risposta: Perchè le malattie infiammatorie dell'intestino sembrano migliorare quando questo è messo a riposo. si stanno valutando diversi nuovi trattamenti.
Uno è l'alimentazione totale parenterale per via endovenosa, utilizzando un catetere collocato in una grossa vena per facilitare l'introduzione di soluzioni nutritive concentrate. Questo metodo è detto appunto nutrizione totale parenterale, o iperalimentazione; può essere continuata per settimane o per mesi. e può essere utile per permettere alla malattia, quando attiva, di attenuarsi, o per preparare i pazienti all'intervento chirurgico.  Questo metodo è spesso richiesto ed adottato in corso di ospedalizzazione.
Un altro approccio è l'uso di diete elementari o da 'astronauta'. Tali regimi sono in forma liquida e vengono completamente assorbiti nella parte più alta del tenue, senza produrre residui.  Queste diete consistono di elementi nutritivi di base, che non richiedono una grande digestione prima dell'assorbimento.  Entrambi gli approcci sono in fase di sperimentazione ed il loro ruolo esatto nel trattamento delle malattie infiammatorie dell'intestino è ancora incerto. Una nutrizione parenterale a lungo termine, come unico trattamento per le malattie infiammatorie dell'intestino, non è attualmente accettata, a causa del suo alto costo, e dei limitati benefici. Tuttavia, in alcuni pazienti, questi trattamenti sono stati utili e, a volte, hanno offerto l'opportunità di iniziare una cura medica efficace, o di preparare il paziente in modo più sicuro per l'intervento chirurgico. La nutrizione parenterale totale si è dimostrata più spesso utile in pazienti con malattia di Crohn piuttosto che con colite ulcerosa.
Quando si ha a che fare con le varie diete elementari o con gli integratoti dietetici in commercio, è necessaria una certa attenzione nello scegliere il prodotto più appropriato per ogni malato.  I pazienti con carenza dell'enzima lattasi. per esempio, dovrebbero preferire prodotti privi di lattosio. Alcuni prodotti sono iperconcentrati e possono provocare diarrea, essi dovrebbero essere evitati o diluiti prima dell'uso. Sia la nutrizione parenterale che la dieta elementare dovrebbero essere considerate come supplementi ad un programma terapeutico più completo.

Occorre mantenere un buono stato nutrizionale con una alimentazione bilanciata, di facile digestione ed assorbimento e che sia:
- caloricamente sufficiente
- ricca in proteine, vitamine e sali minerali
- priva di lattosio
- con un quantitativo di fibre controllato ed assunto secondo consiglio medico.

Dove sono contenute le proteine ?
Le proteine ad alto valore biologico sono contenute nelle carni e nel pesce, nei formaggi e latticini, nelle uova.

Dove è contenuto il lattosio ?
Nel latte e nel formaggi freschi in genere (stracchino, casatella, mozzarella, ricotta, ecc.), nelle panne ed in tutte le confezioni contenenti latte o lattosio in polvere, quali dolci, gelati, frappé, ecc.

Cosa sono le fibre e dove sono contenute ?
Sono presenti solo nel regno vegetale ove ricoprono compiti strutturali di sostegno.  Sono contenute nella verdura. nella frutta, nel legumi, nei cereali integrali.

1° Colazione e Merende
- caffè d'orzo, thè leggero, camomilla, succo di mela od altra frutta centrifugata (zuccherati normalmente), latte delattosato o latte di soia. Il latte delattosato e lo yogurt naturale vanno consumati con cautela, previo consiglio Medico per controllarne la tolleranza.

- pane tostato, fette biscottate, grissini magri, biscotti secchi, ciambella ben cotta confezionata con yogurt magro, uova, zucchero, olio e farina.

- miele, gelatina di frutta, prosciutto crudo, parmigiano ed emmenthal.

Pranzo e Cena

Primi piatti
- Pasta o riso o polenta condite con sugo di pomodoro, olio e parmigiano, al prosciutto, al ragù dietetico, in brodo di carote o in brodo vegetale serlza parli solide della verdura.  Pizza ben cotta condita con parmigiano, sugo di pomodoro, olio crudo

Secondi piatti
- Carne o pesce: carni magre di vitello, vitellone, manzo, pollo, tacchino, coniglio, cavallo, puledro, fegato di vitellone, prosciutto crudo o cotto.  Nasello, sogliola, coda di rospo, spigola, orata, trota, merluzzo, filetto di pesce surgelato. Metodi di cottura consigliati: ai ferri, lessata, al vapore od a bagno maria, alla griglia, al fiamma senza aggiunta di grassi.

- Uova: se ben tollerate.

- Formaggi: parmigiano stagionato, emmenthal.

Contorni:
Patate, carote, purè di patate confezionato con l'aggiunta di latte delattosato e parmigiano.
Inoltre potranno essere consumati in modica quantità: zucchine, cuore di finocchio, foglie di bietola, pomodoro maturo senza buccia né semi, cuore di carciofo, lattuga tenera preferibilmente tritata, passato di verdura, verdure cotte tritate condite con parmigiano.  Condimenti: olio di oliva, mais, girasole, vinacciolo.

Frutta
- succo di mela centrifugato o altra frutta centrifugata, spremuta di agrumi, omogeneizzato di mela.  Mela cruda ben matura sbucciata, clementine, altra frutta di stagione sbucciata assunta in quantità moderata.

Pane
- pane comune non condito e ben cotto, pane raffermo, grissini, fette biscottate, crackers.

Bevande
- acqua minerale non gassata, orzo, thè leggero, infuso di camomilla, succo di mela centrifugato. Vino bianco a media gradazione alcolica in quantità moderata.

Dolci
- ciambella o biscotti casalinghi confezionati con farina, yogurt , olio, zucchero, latte delattosato, crostata con gelatina di frutta.

Aromi
- limone, aceto di mete, basilico, salvia, alloro, uno spicchio di aglio, rosmarino

Identificare e riequlibrare le carenze di micronutrienti che possono compromettere assorbimento e metabolizzazione del ferro

Durante l’età evolutiva, soprattutto nei periodi di massimo accrescimento corporeo, il fabbisogno nutritivo è relativamente maggiore rispetto a quello dell’adulto e la capacità di adattamento a stati carenziali è più limitata. Una delle più rilevanti conseguenze della malnutrizione è costituita dall’anemia.
Nella tabella 1 sono riportate le cause più importanti di anemia nutrizionale
 

Deficit di vitamina A 
L’attività biologica della vitamina A è attribuibile sia al retinolo ed analoghi (detti retinoidi tra i quali il retinale e l’acido retinoico) che a vari carotenoidi che possiedono attività provitaminica. Le maggiori concentrazioni di vitamina A (retinolo, carotene e carotenoidi) sono presenti nel fegato di animali, nelle uova e nel latte e nei vegetali ad elevato contenuto di clorofilla e/o di pigmenti (frutta e ortaggi di colore giallo/arancione )
Correlazioni tra la vitamina A ed il ferro sono note, tanto che frequentemente le due carenze coesistono; forse la vitamina A impedisce i danni ossidativi da vitamina C.
L’anemia da deficit di vitamina A trova una spiegazione nelle strette relazioni tra la vitamina e la differenziazione cellulare, in particolare degli eritrociti, la mobilizzazione delle risorse di ferro dal sistema monocitico-macrofagico e la suscettibilità alle infezioni.
La carenza nutrizionale cronica di vitamina A causa una forma di anemia simile a quanto osservabile in carenza di ferro: microcitosi (MCV, MCHC diminuiti), aniso e poichilocitosi, iposideremia, aumento della ferritina e percentuale di saturazione della transferrina normale o aumentata.
Terapia: il trattamento con vitamina A porta ad una pronta risposta ematologica. Sembra infatti che la vitamina A sia in grado di migliorare l’assorbimento intestinale di ferro, di mobilizzare il ferro dai depositi e di aumentarne la quota circolante.

Deficit di vitamine del gruppo B
Escludendo l’acido folico e la vitamina B12, nell’uomo sono molto rare le carenze isolate di vitamine del gruppo B, quali la vitamina B6 (piridossina), la vitamina B2 (riboflavina) e la niacina; inoltre non è sempre evidente la correlazione tra la carenza isolata e l’insorgenza di anemia.

Deficit di piridossina (B6)
La carenza alimentare di vitamina B6 è molto rara, data la sua distribuzione ubiquitaria. 

Deficit di di riboflavina (B2)
Le principali fonti alimentari di vitamina B2 sono: il lievito di birra, il latte, il fegato, il rene ed il cuore di diversi animali, le uova ed i vegetali a foglie verdi.
Il deficit di vitamina B2 riduce l’attività dell’enzima glutatione reduttasi dei globuli rossi. 

Deficit di niacina
Nella pellagra sono stati riscontrati quadri di anemia macrocitica, ipocromica o normocitica e normocromica, in assenza di segni di emolisi. La somministrazione della vitamina è seguita da una immediata risposta dei reticolociti.

Deficit di Acido folico 
L’ acido folico è composto da un acido pteroico (pterina + acido para- aminobenzoico) unito all’acido glutammico attraverso un gruppo aminico, da cui il nome pteroilglutammico.
L’acido folico è presente diffusamente nei cibi, soprattutto nel fegato, reni, arance e spinaci. La maggior parte dell’apporto giornaliero di folati è fornita da frutta e vegetali a foglia verde, ma anche la carne ed il pesce contengono acido folico in quantità sufficiente al fabbisogno giornaliero. 
Il latte materno è ricco di folati, mentre il latte vaccino pastorizzato ed il latte di capra ne contengono poco, pertanto i bambini allattati esclusivamente con questi latti possono sviluppare una carenza di folati.

Il deficit nutrizionale di acido folico può essere dovuto a:
• inadeguata assunzione (eccessivo consumo di alcool, giovani adolescenti la cui dieta è costituita prevalentemente da bevande gasate e patatine fritte)
• aumentato fabbisogno (pazienti con anemie emolitiche od altre cause di eritropoiesi inefficace, donne in gravidanza per alte richieste del feto, bambini e adolescenti in rapido accrescimento)
I segni e sintomi della carenza vitaminica sono proporzionali al grado di deficit. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle dell’anemia da carenza di B12, ma più gravi. 
Le alterazioni neurologiche associate alla carenza di acido folico regrediscono solo dopo somministrazione di folati e non di vit. B12, il contrario avviene per i sintomi ed i segni neurologici da carenza di B12.
Si osservano: anemia macrocitica (MCV >=110 fl) con o senza neutropenia e trombocitopenia, aumento dell’LDH e della bilirubina, ipersideremia con aumentata saturazione della transferrina

Un’evidenza diretta della carenza si dimostra con un ridotto livello di folati sierici (< 3 mg/ml), e più lentamente di quelli eritrocitari (< 150 µg/l). 
La terapia iniziale consiste nella somministrazione per os di 0.5-1 mg/die di acido folico per due/tre settimane. 
Se la causa di deficit non viene rimossa deve essere allora instaurata una terapia di mantenimento alla dose di 0.5 mg/die (2-5 mg la settimana).

Deficit di vitamina B12
La vitamina B12 o cianocobalamina è un composto organo-metallico costituito da un anello centrale simile alle porfirine, cui è legato un atomo di cobalto. Interviene come coenzima in alcune reazioni del metabolismo cellulare ed è un elemento indispensabile per la crescita e la moltiplicazione cellulare poiché interviene sia nella sintesi del DNA sia in quella del RNA. Non può essere sintetizzata dal corpo umano ed è quindi assimilabile solo con la dieta. 
Carne, pesce, uova e latticini sono gli unici alimenti in grado di assicurare il fabbisogno giornaliero di vitamina B12

I globuli rossi sono macro ovalocitici, normocromici (MCV > 110 fl), i reticolociti sono ridotti in numero assoluto, i neutrofili appaiono ipersegmentati e più grossi, è presente moderata piastrinopenia.

La somministrazione d’urgenza di vitamina B12 non è mai necessaria; se l’anemia è grave (Hb < 6.5 g/dl) è utile l’emotrasfusione. 

La terapia iniziale consiste nella somministrazione di 0,2 µg/Kg di vitamina B12 i.m. nei primi due giorni, seguiti da 1000 µg/die per 3-7 gg per os. 

Deficit di vitamina C
Le principali fonti alimentari di vitamina C sono: limoni, arance, fragole, pomodori, cavoli, vegetali verdi.

Il 75% dei pazienti con scorbuto sviluppa anemia, da lieve a moderata, solitamente normocitica e normocromica, ma talvolta macrocitica e di rado ipocromica. Questa variabilità delle caratteristiche morfologiche e dell’entità dell’anemia può essere spiegata con la coesistenza di altre deficienze nutrizionali. Sembra che l’acido ascorbico non abbia alcuna funzione nell’ematopoiesi e che le richieste di acido folico e di Fe siano aumentate nello scorbuto.
L’acido ascorbico è indispensabile per mantenere nella forma attiva l’enzima acido folico-reduttasi; l’anemia megaloblastica che ne deriva risulta responsiva al trattamento con la vitamina soltanto se questa è somministrata in associazione con l’acido folico. 
La vitamina C riduce lo ione ferrico a ione ferroso ed è necessaria per il rilascio del Fe dal sistema monocitico-macrofagico.
Nei pazienti affetti da scorbuto, soprattutto se bambini nei quali una sideropenia può essere causata da deficit alimentari, l’anemia ipocromica-microcitica necessita di un trattamento associato con acido ascorbico e ferro.

Deficit di vitamina D
Le due forme principali di vitamina D sono il colecalciferolo (vitamina D3), che deriva dal colesterolo ed è sintetizzato dagli organismi animali, e l’ergocalciferolo (vitamina D2), che deriva dall’ergosterolo ed è presente nei vegetali.
Per svolgere la sua attività biologica la vitamina D deve subire due idrossilazioni: la prima nel fegato a 25-idrossivitamina D (25-OH-D) e la seconda nel rene dove viene convertita a 1, 25 diidrossivitamina D (1, 25-(OH)2-D).
La 1, 25-(OH)2-D è la forma attiva della vitamina D. Le sue funzioni principali sono: la stimolazione dell’assorbimento del calcio e del fosforo a livello intestinale; la regolazione, in sinergia con l’ormone paratiroideo, dei livelli plasmatici di calcio, il mantenimento di una adeguata mineralizzazione dello scheletro. La vitamina D non è una vitamina in senso stretto, poichè il suo precursore, il 7-deidrocolesterolo, viene sintetizzato dall’organismo e convertito nella pelle a provitamina D per azione della luce solare.
Solo pochi alimenti, tutti di origine animale, contengono quantità significative di vitamina D (pesce, in particolare se grasso, fegato, burro ed i formaggi anche questi se grassi e le uova). 
L’olio di fegato di merluzzo ne è ricchissimo, ma non viene abitualmente consumato.
Nel rachitismo florido sono state descritte mielofibrosi ed anemia che rispondono entrambe al trattamento con vitamina D. 

Deficit di vitamina E
La vitamina E è presente in natura in otto forme, la più importante delle quali è l’a-tocoferolo; le altre forme (b, g, d tocoferolo) contribuiscono scarsamente alla quantità di vitamina E assunta con la dieta. 
Sono particolarmente ricchi di tocoferoli alcuni cereali, la frutta e gli oli vegetali. 
La presenza di altri antiossidanti nello stesso alimento, come l’acido ascorbico o gli agenti chelanti, riduce le perdite ossidative. L’azione biologica della vitamina E è dovuta alle sue proprietà antiossidanti: essa previene la propagazione dell’ossidazione degli acidi grassi polinsaturi.

La vitamina E è necessaria per l’eritropoiesi e per il mantenimento dell’integrità della membrana eritrocitaria. 
Uno stato carenziale, considerata la presenza di vitamina E in quasi tutti gli alimenti, è quasi esclusivo del periodo neonatale o di quelle condizioni caratterizzate da malassorbimento dei lipidi (es. fibrosi cistica).
Neonati di basso peso o pretermine con depositi ridotti della vitamina, alimentati con latti ad elevato contenuto di acidi grassi polinsaturi che aumentano il fabbisogno della stessa, e con normale apporto di ferro, presentano nei primi due mesi di vita manifestazioni clinico-ematologiche da carenza di vitamina E. 
Tali manifestazioni sono rappresentate da edema del dorso del piede o della regione pretibiale, anemia emolitica, anomalie morfologiche eritrocitarie e piastrinosi.
La patogenesi di questa anemia è da ricondurre al mancato effetto protettivo della vitamina E, vero e proprio anti-ossidante biologico, nei confronti dei lipidi della membrana degli eritrociti.

Tale effetto è particolarmente importante qualora coesistano ridotte capacità anti-ossidanti da parte di eritrociti geneticamente alterati, come nel caso dei deficit enzimatici (G6PD), nell’anemia falciforme e nella talassemia.

Ferro

Il ferro è un elemento essenziale che partecipa a funzioni biologiche vitali quali il trasporto dell’ossigeno e degli elettroni e la duplicazione del DNA. E’ facilmente prevedibile, perciò, che la carenza di ferro possa comportare manifestazioni patologiche in particolare ematologiche. Il ferro dell’organismo proviene dalla dieta: il contenuto medio di ferro dei principali alimenti e la quantità utilizzabile dall’organismo sono illustrati nella seguente Tabella 2.
 

Il ferro dell’eme, fornito dalla carne, è meglio e più rapidamente assorbito del ferro inorganico, indipendentemente dal pH. 
I sali di ferro inorganico esistono in due stati ossidativi stabili: ferro ferroso (Fe2+) idrosolubile e ferrico (Fe3+) insolubile a pH fisiologico.
L’assorbimento del ferro inorganico è fortemente influenzato dal tipo di dieta, i cui componenti possono chelare l’elemento. Il citrato e l’ascorbato, per esempio, incrementano l’assorbimento del ferro, grazie alla formazione di complessi solubili, in grado di penetrare prontamente all’interno delle cellule epiteliali intestinali.
Altre sostanze come i tannati presenti nel thè, i fitati delle piante ed i fosfati, formano complessi che legano il ferro molto strettamente, inibendone l’assorbimento in modo significativo.
Dal punto di vista chimico, il ferro viene ingerito sotto forma di Fe3+, spesso in forme complessate; nello stomaco avviene la riduzione a Fe2+, che può essere assorbito.

In età evolutiva la carenza di ferro si instaura per la concomitanza dell’aumentato fabbisogno di ferro di un organismo in accrescimento con una delle cause che portano alla carenza di questo oligoelemento (inadeguato apporto dietetico, scarse risorse neonatali, perdite ematiche, ridotto assorbimento del ferro).

Inadeguato apporto dietetico: interessa prevalentemente la prima infanzia e l’adolescenza. La distribuzione del ferro nell’organismo del neonato-lattante è diversa da quella dell’adulto: oltre il 75% del ferro totale è contenuto nell’emoglobina ed il 10-15% nei depositi, a differenza dell’adulto in cui il ferro legato all’emoglobina è solo il 60-65% del pool totale e quello presente nei depositi è invece il 20-25%. E’ evidente che il bambino rispetto all’adulto, avendo una quantità di ferro nei depositi inferiore, può facilmente andare incontro ad un bilancio marziale negativo. 
Nei primi due mesi di vita diminuisce l’eritropoiesi e l’emoglobina scende da 20 g/100 ml a 10-11 g/ 100 ml (calo di emoglobina di 1 g/dl /settimana); il ferro proveniente dai globuli rossi distrutti viene convogliato ai siti di deposito, aumentando temporaneamente le scorte neonatali. 
Tra il secondo e il quarto mese vi è una ripresa dell’eritropoiesi e il suo mantenimento avviene mediante il ferro emoglobinico. Al quinto mese inizia l’esaurimento del ferro emoglobinico, mentre la richiesta di ferro aumenta, per compensare l’incremento della massa sanguigna che a questa epoca raddoppia. E’ in questo periodo che l’introduzione precoce nella dieta del latte vaccino, anziché di formule rinforzate con ferro, e quella tardiva e scarsa della carne con lo svezzamento, condizionano lo sviluppo della carenza marziale. Tutte queste cause, se non si interviene con op-portuna profilassi, conducono all’anemia ferropriva che compare dopo il 2° mese nei bambini nati pretermine e fra il 4° ed il 6° mese nei soggetti a termine. E’ noto che la concentrazione di ferro nel latte materno è simile a quello del latte vaccino (0.4-0.5 mg/l), ma la sua biodisponibilità nel latte umano è maggiore per la presenza della lattoferrina che ne favorisce l’assorbimento intestinale. Anche nell’adolescenza è frequente il riscontro di un’anemia sideropenica conseguente ad errate abitudini alimentari. In questo periodo della vita sono concause l’aumento della massa muscolare (e con essa della quantità di mioglobina) e sanguigna e la comparsa, nella femmina, del menarca.
L’anemia sideropenica inizia quasi sempre in modo insidioso e la progressione dei sintomi è graduale in quanto il bambino, in generale, si adegua bene al ridotto livello emoglobinico. I segni clinici dovuti alla carenza di ferro si manifestano con pallore, astenia, apatia, anoressia, cefalea, irritabilità, tachicardia, talvolta dispnea da sforzo, rallentamento dell’accrescimento. Si possono rilevare anche manifestazioni a carico delle mucose (glossiti, stomatiti), degli annessi cutanei (atrofia ungueale e coilonichia) e dell’apparato genito-urinario (amenorrea). 
La terapia si propone di reintegrare, in quantità adeguata, non solo la massa di emoglobina circolante, ma anche il ferro dei tessuti e quello delle riserve.
Ad eccezione di casi particolari, la terapia con ferro per via orale è da preferirsi perché ha la stessa efficacia di quella parenterale, ma presenta meno rischi, è più economica e meno fastidiosa per il paziente, soprattutto se questi è un bambino.
Tra i sali ferrosi, il solfato è quello di prima scelta, per la maggior tollerabilità, la buona assorbibilità ed il basso costo.

Dosi utili: 3 mg/Kg/die in due o tre somministrazioni al giorno .

L’assorbimento è di circa due volte maggiore se il ferro viene assunto a stomaco vuoto.
La somministrazione di ferro per via parenterale va riservata solamente ai casi in cui vi sia un dubbio fondato che la terapia orale non venga assunta correttamento od in caso di malassorbimento.

Nel bambino la profilassi più semplice consiste nelle seguenti indicazioni alimentari:

• Alimentare al seno nei primi mesi di vita e, in caso di allattamento artificiale, utilizzare latti formulati con ferro.

• Introdurre con il divezzamento cibi contenenti ferro eme (carni, pesce) e/o sostanze che favoriscano l’assorbimento del ferro non eme (acido ascorbico, acido citrico); infatti il ferro contenuto negli alimenti di origine animale (eme) è più facilmente assimilabile di quello dei vegetali e cereali (non eme)

• Evitare cibi che inibiscono fortemente l’assorbimento del ferro (thé, fibre vegetali, fitati, fosfati, fosfoproteine dell’uovo, soia).
 

Rame:

Il rame è un componente essenziale della citocromo-ossidasi che è basilare per la formazione di H2O nonchè nella produzione ossidativa di ATP; inoltre è contenuto nella tirosinasi, richiesta per la formazione di melanina e nella lisil-ossidasi (collagene ed elastina) e nella superossido-dismutasi.
Il rame è contenuto in maggior quantità nel fegato e nel rene, nei molluschi ed in alcuni frutti (noci, nocciole, uva secca). In genere una dieta equilibrata fornisce quantità adeguate di rame.
Le manifestazioni ematologiche carenziali sono: anemia ipocromica con ferro sierico basso, ma adeguate scorte di ferro (eritroblasti vacuolati), neutropenia, leucopenia associate ad anomalie scheletriche (grave osteoporosi con fratture patologiche anche nell’infanzia).

Stati carenziali di rame si sono osservati in:

neonati pretermine e/o lattanti alimentati per lungo tempo con latte vaccino non modificato e bambini malnutriti

soggetti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata senza rame 

soggetti con dieta ricca di zinco e povera di proteine (inibisce l’assorbimento del rame) 

Non è dimostrato che il deficit produca anemia; l’eccesso di zinco può indurre a deficit di rame ed anemia sideroblastica.

Le proteine sono formate da catene di a-aminoacidi unite tra loro dal legame peptidico e sono caratterizzate dalla proporzione e dalla sequenza con la quale questi aminoacidi si legano a formare le catene peptidiche. Un adeguato apporto alimentare di proteine è necessario per una normale eritropoiesi: un variabile grado di anemia si riscontra, pertanto, comunemente nelle varie forme di malnutrizione calorico-proteica, ma valori nei limiti di norma non escludono un coinvolgimento ematologico per la contemporanea diminuzione del volume plasmatico.

L’anemia è correlata non solo ad un minor consumo di ossigeno, in rapporto alla diminuita massa cellulare e corporea, ma anche ad un arresto maturativo degli eritroblasti con riduzione del pool delle cellule staminali sensibili all’eritropoietina, le cui concentrazioni ematiche sono elevate. L’anemia è normocromica e normocitica, i reticolociti sono normali, nel midollo è presente una lieve ipoplasia della serie eritroide. Frequentemente la carenza proteica è associata a deficit marziale per la bassa biodisponibilità del ferro contenuto nei vegetali e cereali, meno frequentemente è associata ad anemia megaloblastica da deficit di folati.

La normalizzazione dell’apporto proteico si associa a reticolocitosi, seguita da un aumento dell’emoglobina.

Diete vegetariane

Le diete vegetariane più seguite sono: Latto ovo vegetariana (Yoga), Latto vegetariana (Krishnas), Totalmente vegetariana (Vegan), Vegetariana Zen-Macrobiotica.
I rischi di tali diete in età pediatrica e durante la gestazione consistono in:

Bassa biodisponibilità di minerali
legame di Fe, Zn, e Cu ai gruppi idrossilici della cellulosa e loro sequestro da parte dei fitati.

riduzione dell’assorbimento di minerali per accelerato transito intestinale.

interazione competitiva tra minerali

Malnutrizione calorico-proteica e deficit vitaminico
deficit di vitamina C, D, riboflavina, B12 e proteine nella dieta ZenMacrobiotica (pericolosissima in età pediatrica può indurre anemia, scorbuto, KwashiorKor)

deficit di vitamina B12 (dieta Vegan)

Il morbo di Crohn (MC) è una malattia cronica dell’intestino, che può anche intaccare l’intero tratto gastrointestinale.
L’etiologia di tale malattia non é ancora del tutto chiara e di conseguenza la terapia é ancora oggi sintomatica, e risulta associata spesso ad effetti collaterali. Inoltre l’incidenza di una compromissione dello stato nutrizionale risulta essere molto alta (dal 65 al 75% dei casi), potendo potenzialmente indurre a malnutrizione e deperimento. La causa della perdita di peso di questi pazienti, si è visto essere legata a diversi fattori, tra i quali i più importanti sono la diminuzione dell’apporto di nutrienti con la dieta, il malassorbimento e l’incremento della spesa energetica.
A questo proposito, gli studi clinici presenti in letteratura mostrano che il calo ponderale nei pazienti affetti da MC sembra dovuto principalmente alla diminuzione della massa grassa rispetto a quella della massa magra; i dati dei nostri precedenti studi hanno evidenziato caratteristiche metaboliche peculiari nei pazienti affetti da MC, non solo rispetto ai soggetti di controllo, ma anche rispetto ai pazienti affetti da rettocolite ulcerosa, l’altra forma principale di malattia infiammatoria intestinale.
Per queste ragioni, la terapia nutrizionale enterale può essere considerata come un valido approccio terapeutico nel trattamento del MC, considerando anche il fatto che le diete enterali, rispetto a quelle somministrate per via parenterale, sono state correlate con un miglioramento della funzione di barriera dell’intestino, una stimolazione del flusso sanguigno verso il tratto intestinale e con una conservazione della funzione immunologica.
Le diete per nutrizione enterale presenti in commercio differiscono per l’origine della fonte proteica in esse contenuta (animale o vegetale) e per la sua complessità: infatti, nelle diete elementari la fonte proteica viene fornita sottoforma di aminoacidi, nelle diete semielementari è costituita da oligopeptidi e nelle diete polimeriche da proteine intere. Inoltre, poichè è stata riportata un’incidenza di intolleranza al lattosio nella popolazione italiana superiore al 30%, risultando molto più elevata in pazienti affetti da malattie intestinali ed in particolare in pazienti affetti da MC (dal 70 al 100%) (11,12), la somministrazione di diete a base di proteine del latte, caseina, etc. potrebbe risultare mal tollerata da questi pazienti.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’effetto di un trattamento enterale per un periodo di 4 settimane utilizzando una dieta polimerica ricca di proteine vegetali in un gruppo di pazienti affetti da MC ileale in fase di inattività della malattia, sulla composizione corporea, sul dispendio energetico e sull’utilizzazione dei substrati energetici. 

Materiali e metodi
Scelta dei pazienti: criteri di inclusione.
207 pazienti affetti da MC sono afferiti alla Divisione di Malattie Metaboliche dell’Istituto di Medicina Interna del Policlinico A. Gemelli in un periodo di 30 mesi. La diagnosi è stata formulata sulla base del riscontro bioptico e dell’esame clinico, laboratoristico ed ecografico. Tra questi, 20 pazienti affetti da MC a localizzazione ileale in fase di remissione clinica della malattia sono stati arruolati per il protocollo di studio.
La durata media della malattia era di 42.6±29.7 mesi (range 10.4-72.0). 
I criteri di inclusione sono di seguito elencati:
• inattività della malattia (SCDAI<3);
• nessuna terapia steroidea sistemica 
assunta dai pazienti per almeno 3 
mesi prima dell’arruolamento;
• assenza di resezioni intestinali.
La gravità della malattia è stata valutata mediante l’indice semplificato di attività del MC (SCDAI), descritto da Harvey e Bradshaw (15), identificando come pazienti con malattia inattiva quelli con un valore di SCDAI inferiore a 3.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame ecografico dell’addome, mediante sonda a 3.5 Mhz, eseguito per valutare lo spessore delle anse intestinali, e ad un breath test al lattosio, dopo somministrazione di 20 g di lattosio in 100 ml di acqua per os, eseguito circa 2 settimane prima dell’arruolamento, per determinare l’eventuale intolleranza al lattosio, identificata da un aumento dell’idrogeno espirato >20 ppm sopra il valore basale, come precedentemente descritto (16).
I pazienti erano tutti asintomatici al momento dello studio.
I criteri di inclusione erano rappresentati da:
• insufficienza epatica o renale;
• endocrinopatie;
• febbre;
• gravidanza;
• assunzione di farmaci che potessero compromettere l’attendibilità dei dati rilevati durante la sperimentazione (corticosteroidi, etc);
• somministrazione di diete enterali o parenterali nei 6 mesi che hanno preceduto la sperimentazione;
• contaminazione batterica (valutata mediante breath test al lattulosio);
• elevato numero di sigarette fumate al giorno (<10);
• intensa attività fisica (> 2 volte a settimana).
Nessuna delle donne esaminate aveva il flusso mestruale durante la sperimentazione e tutte sono state studiate durante la fase follicolare del ciclo mestruale. 

Protocollo di somministrazione della dieta enterale
La dieta polimerica è stata assunta per via orale da tutti i pazienti, senza quindi risultare necessario il posizionamento di una sonda nasogastrica. A ciascun soggetto sono state somministrate 130 kJ/kg di peso corporeo di Nutrison Soja in confezione Steriflo (Nutricia) per un periodo di 4 settimane. Le calorie fornite dalla formulazione erano così distribuite: il 16% proteine vegetali (derivate dalla soja), il 35% lipidi ed il 49% carboidrati. L’analisi media del Nutrison Soja per 100 ml di prodotto è riportata nella Tabella 1.

Valutazione dei parametri ematochimici
Alle ore 8 del mattino, dopo 10-12 ore di digiuno, sono stati prelevati campioni di sangue per effettuare le seguenti determinazioni: albumina, proteine totali, elettroliti, transferrina, sideremia, indici di infiammazione quali emoglobina, ematocrito, conta piastrinica, proteina C-reattiva, velocità di eritrosedimentazione (VES in mm alla 1a ora).
La concentrazione sierica di vitamina B12 e di acido folico è stata valutata tramite radioimmunodosaggio (BIO-RAD, U.S.A).
La determinazione di tutti gli altri parametri biochimici è stata eseguita mediante tecniche di laboratorio standardizzate.

Valutazione della composizione corporea
Il peso corporeo è stato misurato con uno scarto di 0,1 kg con il soggetto che indossava solo abiti leggeri e senza scarpe, e la determinazione dell’altezza è stata effettuata, con uno scarto di 0.5 cm, nelle stesse condizioni, usando uno stadiometro. L’indice di massa corporea (Body Mass Index: BMI) è stato calcolato dal rapporto tra peso corporeo (in kg) ed altezza (in m2). La circonferenza della vita e quella dei fianchi sono state misurate in duplicato dalla stesso osservatore, utilizzando un nastro flessibile d’acciaio con uno scarto di 0.1 mm (17) ed il rapporto vita/fianchi (Waist-to-Hip Ratio: WHR) è stato usato come indicatore della distribuzione del grasso corporeo.
La quantità di acqua corporea totale (Total Body Water: TBW) è stata misurata mediante tecnica della diluizione isotopica, somministrando come bolo e.v. 100 µCi di acqua tritiata (100 mCi/ml) in 5 ml di soluzione salina.
La conta (in dpm) viene effettuata mediante un b-scintillometro Canberra-Packard, modello 1600 TR (Canberra, CT, USA) e l’analisi viene effettuata in doppio su 0,5 ml di plasma; tutti i risultati vengono riportati su un grafico rispetto alla variabile tempo (in min).
La conta totale della soluzione iniettata viene divisa per la concentrazione media di radioattività (dpm/ml) allo "Steady-state", e cioè quando la sostanza si distribuisce omogeneamente in tutto l’organismo, al fine di calcolare il volume apparente di distribuzione dell’acqua marcata che corrisponde alla quantità di acqua corporea totale. Per calcolare la quantità di massa magra (FFM) il valore della TBW viene diviso per 0.732. La quantità di massa grassa (FM) si calcola come differenza tra il peso corporeo e la FFM. 

Determinazione degli scambi gassosi
Lo studio delle variabili metaboliche mediante calorimetria indiretta è stato effettuato al mattino, con il paziente a digiuno dalla sera precedente (10-12 ore). La misurazione degli scambi respiratori è stata effettuata per un periodo di 60-90 minuti, mediante calorimetria indiretta a circuito aperto con canopy (Monitor MBM-100; Deltatrac, Datex Instrumentarium, Finland) in condizioni standardizzate. Dopo aver evacuato, il paziente entra in una stanza nella quale i livelli di temperatura ed umidità vengono attentamente mantenuti costanti rispettivamente a 24-26°C e 35-40%. Il soggetto assume una posizione semi-supina sul letto e rimane sveglio ed immobile per almeno 30 minuti prima e durante la sperimentazione. Il calorimetro indiretto viene calibrato immediatamente prima di ogni misurazione utilizzando gas standard di riferimento a concentrazione nota. Il coefficiente di variazione nel nostro laboratorio è pari al 3.6%.
Il metabolismo basale (BMR) e l’ossidazione dei substrati vengono calcolati mediante la misurazione del consumo di ossigeno (VO2), la produzione di anidride carbonica (VCO2) e l’eliminazione di azoto nelle urine; il quoziente respiratorio non proteico (npRQ) viene calcolato dal rapporto tra VCO2 e VO2.
Il giorno precedente la sperimentazione vengono raccolte le urine delle 24 ore per determinare l’escrezione di azoto mediante un BUN Analyzer II (Beckman Instruments, Fullertone, CA, USA).
L’equazione di Harris -Benedict è stata utilizzata per calcolare il valore teorico del BMR per ogni paziente, per poi confrontarlo con quello misurato mediante calorimetria indiretta. 

Analisi statistica
Tutti i dati sono espressi come media ± valore standard (SD). I valori della p<0.05 sono stati considerati significativi. Il test di Wilcoxon è stato usato per valutare le differenze prima e dopo il trattamento con dieta enterale. I coefficienti di correlazione di Spearman sono stati calcolati per stimare il livello di correlazione tra 2 variabili.

Approvazione etica
I l protocollo di studio è stato approvato dalla Commissione Etica dell’Università Cattolica e tutti i pazienti hanno acconsentito a far parte della sperimentazione.

Risultati
Valutazione clinica bbb clinica
Subito dopo l’arruolamento 2 pazienti sono stati esclusi dallo studio a causa della scarsa compliance al protocollo ed al trattamento enterale e sono stati immediatamente sostituiti.
Tutti i pazienti che hanno proseguito lo studio e hanno completato la sperimentazione, non hanno riscontrato problemi particolari nell’assumere la formulazione per via orale. In particolare, 2 pazienti (10%) hanno riferito un aumento delle scariche (da 1 a 3 durante la giornata) per i primi 3 giorni del trattamento, e 3 pazienti (15%) hanno riferito dolori addominali proprio prima dell’evacuazione, mentre nessun paziente ha riscontrato tracce di muco o sangue nelle feci.
Quattordici pazienti (70%) sono risultati intolleranti al lattosio.
Quindici pazienti (75%) hanno constatato un miglioramento di sintomi quali: astenia, affaticabilità e capacità di concentrazione.
Nessuno dei pazienti con MC che ha preso parte alla sperimentazione ha presentato all’esame ecografico un ispessimento delle anse intestinali. 

Parametri ematochimici
In tutti i pazienti sono stati riscontrati valori di proteina C-reattiva <3 mg/dl e di VES<12 mm/1a h, valori che rientrano nel range di normalità del nostro laboratorio.
Non sono state riscontrate differenze significative della concentrazione ematica degli indicatori aspecifici dell’infiammazione nel gruppo prima e dopo trattamento, mentre sono risultati significativamente più alte le concentrazioni di ferro (p<0.05), calcio (p<0.05), vitamina B12 (p<0.05), acido folico (p<0.05), emoglobina (p<0.01) ed ematocrito (p<0.05) nel gruppo post-trattamento.
La Tabella 2 riporta i valori dei parametri ematici valutati prima e dopo trattamento nutrizionale.

Composizione corporea
Significative differenze del peso corporeo e dei valori di BMI sono state evidenziate tra il gruppo pre e quello post-trattamento, come si evince dalla Tabella 3.

L’aumento del peso corporeo a seguito della terapia nutrizionale enterale è imputabile ad aumento sia della FM che della FFM (rispettivamente +7.5±3.7%, p<0.01 e 14.1±5.8%, p<0.01). Il valore del WHR è risultato significativamente più basso nelle donne rispetto agli uomini (p<0.001) nell’intera popolazione studiata, ma non differiva tra i gruppi pre e post-trattamento. 

Spesa energetica ed utilizzazione dei substrati
Nella valutazione della spesa energetica non sono state trovate differenze tra i valori calcolati mediante l’equazione di Harris-Benedict ed i valori di BMR misurati mediante calorimetria indiretta. Il valore del BMR è risultato più alto nel gruppo post-trattamento, probabilmente a causa dell’aumento del peso corporeo, senza raggiungere comunque una significatività statistica (6260 ± 580 vs 6620 ± 620 kJ/die; p = ns).
I valori di BMR normalizzati per kg di FFM nei 2 gruppi non sono risultati statisticamente differenti, così come il valore del npRQ, che è risultato pari a 0.78 ± 0.03 nel gruppo pre-trattamento e 0.80 ± 0.04 nel gruppo post-trattamento (p = ns).
Non sono state riscontrate differenze nell’utilizzazione dei substrati energetici; infatti, l’ossidazione lipidica è variata da 2.29 ± 1.20 a 2.18 ± 1.05 g/min (p = ns) e quella dei carboidrati da 1.36 ± 0.70 a 1.44 ± 0.88 g/min (p = ns). Durante il trattamento non si sono rilevate differenze significative a carico dell’escrezione urinaria di azoto nelle 24 ore (gruppo pre-trattamento: 12.9 ± 1.7 g/L vs gruppo pre-trattamento: 12.0 ± 1.4 g/L; p = ns).

Discussione
La simultanea presenza della diminuzione dell’introito calorico con la dieta e del malassorbimento dei nutrienti può verificarsi frequentemente nei pazienti affetti da MC, i quali risultano quindi ad alto rischio di malnutrizione.
Recentemente sono state messe in commercio delle formulazioni per nutrizione enterale che, a causa delle loro caratteristiche di sicurezza ed efficacia, risultano essere una valida alternativa terapeutica agli agenti immunomodulatori ed immunosoppressori nel trattamento del MC, anche nelle fasi acute di malattia; il loro impiego è stato anche giustificato allo scopo di prevenire le complicanze metaboliche dovute al malassorbimento e alla terapia steroidea di lunga durata, e per migliorare la qualità di vita del paziente.
E’ stato dimostrato che l’effetto della somministrazione di diete polimeriche od elementari nei pazienti affetti da MC non si limita al miglioramento della composizione corporea, ma sembra anche diminuire l’attività della malattia indipendentemente dai benefici nutrizionali. Questa azione è probabilmente mediata da diversi fattori, i più importanti dei quali sono rappresentati dal riposo intestinale, dal mancato contatto con antigeni contenuti nei cibi e dall’alterazione dei succhi biliari e pancreatici, sebbene il preciso meccanismo d’azione rimanga ancora non completamente chiarito.
I dati del presente studio mostrano che una dieta enterale polimerica contenente proteine isolate della soja come fonte di azoto, migliora significativamente la composizione corporea in pazienti affetti da MC ileale in fase di inattività della malattia, aumentando la quantità di massa grassa e massa magra, senza avere effetti sulle variabili metaboliche.
A questo proposito, è stato dimostrato che i pazienti affetti da MC presentano una massa grassa ridotta poichè utilizzano preferenzialmente i lipidi come substrato energetico ed il nostro gruppo di ricerca ha recentemente riportato caratteristiche metaboliche differenti tra pazienti affetti da MC e rettocolite ulcerosa, presentando questi ultimi caratteristiche metaboliche del tutto simili a quelle di soggetti di controllo. Infatti, diversamente dalla rettocolite ulcerosa, che è una malattia limitata alla mucosa colica, il MC può interessare il tratto gastrointestinale in maniera molto più diffusa, con una localizzazione preferenziale all’ileo ed al colon.
Dal punto di vista metabolico, la dieta somministrata non ha avuto effetti sul BMR e sull’utilizzazione dei substrati energetici. In questo studio abbiamo misurato il BMR come indicatore del dispendio energetico, in quanto esso rappresenta il 60-80% della spesa energetica totale di un soggetto e può essere quindi considerato una misura della spesa energetica giornaliera in soggetti che non svolgono attività fisica a livello agonistico.
Dopo 4 settimane di trattamento, si è evidenziato un aumento della concentrazione ematica di vari parametri dello stato nutrizionale. A questo proposito, bisogna tener presente che molti pazienti affetti da patologie a carico dell’apparato gastrointestinale sono in grado di riconoscere i cibi che possono potenzialmente scatenare una sintomatologia intestinale, eliminandoli di conseguenza dalla loro dieta.
Carenze nutrizionali di micro-e/o macro-nutrienti possono quindi facilmente verificarsi. D’altra parte, i lipidi, che sono spesso scarsamente contenuti nelle diete di questi pazienti, sono i substrati energetici a più alto contenuto calorico (37.6 kJ per grammo ossidato).
Il MC quindi, principalmente a causa dei gravi sintomi della malattia, quali dolori addominali e nausea, risulta frequentemente associato ad una diminuzione dell’assunzione di nutrienti con la dieta. In particolare, in un campione di 137 pazienti affetti da MC, l’intake giornaliero di calorie e di calcio, ferro, vitamina A, B12 e acido folico è risultato inferiore a quelli di soggetti di controllo .L’importanza di prevenire e monitorare la perdita di peso in questi soggetti può essere un fattore molto rilevante anche in quei pazienti ad alto rischio di ricadute , che potrebbero beneficiare dal raggiungimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
La dieta enterale a base di proteine vegetali utilizzata nel presente studio è stata ben tollerata anche dai pazienti ai quali era stata diagnosticata un’intolleranza al lattosio mediante breath test, suggerendo così che l’utilizzo di tale formulazione in pazienti contemporaneamente affetti da MC ed intolleranti al lattosio non provoca sintomi ed effetti collaterali indesiderati che viceversa si possono presentare quando assumono diete enterali liquide contenenti frequentemente questo zucchero.
In conclusione, i nostri dati mostrano che una dieta enterale polimerica contenente esclusivamente proteine vegetali come unica fonte d’azoto e priva di lattosio, è stata ben tollerata da pazienti con MC in fase di remissione, migliorandone lo stato nutrizionale senza mostrare effetti sul metabolismo basale nè sull’utilizzazione dei diversi substrati energetici. Inoltre, un altro vantaggio molto importante che si ripercuote positivamente sulla qualità di vita dei pazienti e sulla facilità di gestione della terapia nutrizionale, è che questo tipo di dieta può essere assunta direttamente a casa dal paziente e non richiede il posizionamento di sonda nasogastrica. 

Riassunto
La malattia di Crohn (MC) é una malattia cronica dell’apparato gastrointestinale frequentemente associata a malnutrizione.
Le diete enterali sono largamente utilizzate nel trattamento dei pazienti affetti da MC allo scopo di migliorare lo stato nutrizionale e di supportare il paziente durante le fasi di riacutizzazione della malattia.
Lo scopo del seguente studio è stato di valutare gli effetti sulla composizione corporea e sul metabolismo energetico di 4 settimane di trattamento nutrizionale con dieta enterale (Nutrison Soja Steriflo: 130 kJ/kg peso corporeo): 16% proteine vegetali (soia), 35% lipidi e 49% carboidrati, in 20 pazienti affetti da MC ileale inattivo (12M/8F; età 35.6±6.8 anni, BMI: 21.2±1.8 kg/m2).
I pazienti potevano assumere solo acqua e thé leggero ad libitum durante il periodo di trattamento.
Per determinare il grado di attività della malattia, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame clinico, endoscopico, ecografico e ad un prelievo di sangue. L’acqua corporea totale (TBW), la massa grassa (FM) e la massa magra (FFM) sono state valutate mediante tecnica della diluizione isotopica; il metabolismo basale (BMR) e l’ossidazione dei diversi substrati energetici sono stati misurati mediante calorimetria indiretta e raccolta delle urine delle 24 ore.
Le differenze tra i gruppi pre- e post-trattamento sono state valutate mediante test di Wilcoxon.
La formulazione è stata ben tollerata dai pazienti ed assunta per bocca.
E’ stato evidenziato un aumento del peso corporeo dell’8.9±3.0% (p<0.01) dopo trattamento nutrizionale dovuto ad un incremento significativo sia della FFM, pari al 7.5±3.7% (p<0.01), che della FM pari al 14.1±5.8% (p<0.01). Si é rilevato un lieve aumento del BMR pari al 5.75%, che comunque non é risultato essere statisticamente significativo.
Il trattamento nutrizionale non ha avuto effetti sulll’utilizzazione dei substrati energetici, né sull’escrezione urinaria di azoto.
In conclusione, i nostri dati evidenziano che una dieta enterale polimerica ricca di proteine vegetali e priva di proteine di origine vaccina, risulta essere ben tollerata da pazienti affetti da MC ileale in fase di remissione, migliorando lo stato nutrizionale senza variare il metabolismo energetico.
La formulazione può essere assunta direttamente dal paziente, senza richiedere il posizionamento di un sondino nasogastrico, con conseguente miglioramento della qualità di vita e riduzione dei costi.

 RINGRAZIAMENTI: Gli autori desiderano ringraziare la Sig.ra Anna Caprodossi per l’eccellente assistenza tecnica.

I Carboidrati ( CHO ) sono molecole composte da carbonio, idrogeno e ossigeno.  La maggior parte è di origine vegetale e rappresenta la principale fonte di energia in tutto il mondo.  In genere la quota di CHO nella dieta è tanto più elevata quanto più basso è il tenore di vita: riso, pasta, pane, legumi, patate ed altri vegetali sono a più buon mercato rispetto alla carne, il pollame, le uova ed i prodotti caseari.

Classificazione ed utilizzazione dei carboidrati.
I CHO si dividono in tre gruppi principali: monosaccaridi, disaccaridi, polisaccaridi.
I monosaccaridi ed i disaccaridi sono detti zuccheri semplici, mentre i polisaccaridi sono chiamati CHO complessi perché possiedono una struttura chimica più complessa.
I monosaccaridi non necessitano di processi digestivi e sono rapidamente assorbiti. I più importanti dal punto di vista nutrizionale sono il glucosio, il fruttosio ed il galattosio.  Il glucosio si trova in grande quantità nella frutta e negli ortaggi.  L'organismo trasforma tutti gli altri CHO in glucosio ed è questa la forma in cui si presentano nel sangue e dentro le cellule per il loro metabolismo.  Il fruttosio è presente nella frutta, negli ortaggi, nel miele e nella marmellata: ha il sapore più dolce tra tutti gli zuccheri.  Il galattosio, insieme al glucosio, forma il lattosio che è lo zucchero del latte.  Alcuni tipi di frutta, di ortaggi e di legumi contengono galattosio che però non sempre è assorbito.
Per quel che riguarda i disaccaridi durante la digestione sono ridotti a monosaccaridi.  Tra i disaccaridi importanti per la nutrizione ricordiamo il saccarosio, o zucchero della canna da zucchero o della barbabietola, uno dei più dolci; il maltosio o zucchero di malto prodotto durante la scissione dell'amido e presente nello sciroppo d'acero e nella birra; il lattosio presente nel latte dei mammiferi.  Tutti gli zuccheri hanno lo stesso valore energetico: un grammo di fruttosio ha un uguale valore energetico di un grammo di saccarosio.
I polisaccaridi (o CHO complessi) devono essere ridotti a monosaccaridi prima di essere assorbiti nel sangue.  I polisaccaridi importanti per la nutrizione sono le destrine, l'amido, la cellulosa ed il glicogeno.  La scissione parziale dell’amido da parte di enzimi o durante la cottura dà luogo alla formazione di destrine.  L'amido è il più importante CHO alimentare, presente nei cereali, negli ortaggi ed altre piante.  Gli amidi vegetali sono la principale fonte di alimentazione per l'uomo.  La cellulosa è un CHO complesso presente negli steli e nelle foglie di tutte le piante, nella buccia della frutta e degli ortaggi e nella cuticola di semi e cereali.  L'apparato digerente dell'uomo non scinde la cellulosa che quindi non viene assorbita. La cellulosa insieme ad altre sostanze indigeribili, presenti anch'esse nelle piante, è comunemente chiamata fibra o crusca.  Per questo motivo nelle fasi acute delle malattie infiammatorie croniche intestinali non vanno somministrati alimenti contenenti fibra.  Però nelle persone con intestino integro la fibra svolge un ruolo importante nel regolarizzarlo.  Infine il glicogeno o amido animale è la forma in cui i CHO sono immagazzinati nel nostro organismo e precisamente nel fegato e nel tessuto muscolare.

Circa la utilizzazione dei CHO questi vengono ridotti a monosaccaridi durante la digestione e poi assorbiti nel sangue.  Di qui giungono al fegato dove tutti gli zuccheri sono convertiti in glucosio che viene poi liberato dal fegato nel sangue e distribuito a tutte le cellule dell'organismo.  Il glucosio in eccesso viene convertito nel fegato sotto forma di glicogeno, modo in cui si depositano i CHO.  Quando poi si supera la capacità del fegato di accumulare il glucosio sotto forma di glicogeno viene trasformato in grasso che va a costituire il tessuto adiposo. In altre parole se si assumono troppi zuccheri questi si possono accumulare nel nostro corpo sotto forma di grasso.

Per mantenere la glicemia entro valori normali (80- 120 mg/dl) entra in gioco un ormone (insulina) prodotto dal pancreas. Quando la glicemia aumenta il pancreas è stimolato a produrre l'insulina.  Il controllo della glicemia comunque dipende da un complesso meccanismo ormonale.

Funzioni e principali fonti alimentari dei carboidrati
I CHO svolgono differenti funzioni fra cui ricordiamo prima di tutte quella di fornire energia.  Infatti i CHO sono la più efficiente ed economica fonte di energia.  Un grammo di CHO fornisce 4 KCal e ad esempio un cucchiaio di zucchero contiene 12 g di CHO fornendo 48 KCal.  L'organismo utilizza in primo luogo i CHO per produrre energia e solo quando non sono sufficienti ricorre alle proteine ed ai grassi distogliendoli da altre loro principali funzioni. Ad esempio il sistema nervoso centrale utilizza solo glucosio come fonte energetica, mentre i muscoli scheletrici impiegano sia il glucosio che gli acidi grassi. I CHO inoltre forniscono energia velocemente in modo che le proteine disponibili possano svolgere la loro funzione plastica che è quella di intervenire nella costruzione e nel reintegro dei tessuti: è la funzione di risparmio che i CHO hanno nei confronti delle proteine.  Infatti se non si introducono CHO a sufficienza per soddisfare i nostri bisogni di energia, l'organismo brucia impropriamente a tale scopo le proprie proteine. Come terza funzione va ricordato che i CHO sono necessari per un corretto metabolismo dei grassi. Se l'ingestione dei CHO è scarsa sono necessarie quantità di grassi superiori al normale per fornire energia.  L'organismo però non è capace di controllare l'eccessiva scissione dei lipidi, per cui questi ultimi non sono completamente catabolizzati e nel sangue si accumulano prodotti intermedi provocando una condizione nota come chetosi non ben tollerata dal nostro organismo.  I CHO poi favoriscono lo sviluppo dei batteri intestinali implicati nella produzione di alcune vitamine e nell'assorbimento di calcio e di fosforo. Come ultima funzione va ricordato che la cellulosa ed altri CHO indigeribili contenuti nella fibra dietetica contribuiscono a fare in modo che essa assorba e trattenga acqua. In questo modo le feci aumentano in consistenza ed il loro movimento attraverso l'intestino diventa più veloce evitando la stitichezza.

Gli alimenti che forniscono quantità significative di CHO sono i cereali ed i 1oro derivati manufatti (pasta, pane ecc.), gli ortaggi, la frutta, le noci, il latte ed i dolciumi concentrati.  Il latte è l'unica importante fonte animale di CHO.  Per una corretta alimentazione la loro assunzione si deve integrare con gli altri alimenti che contengono i nutrienti di cui ogni giorno il nostro corpo necessita.

I carboidrati
consigli su quali e quanto introdurne
I carboidrati o zuccheri o glucidi o glicidi sono i costituenti degli alimenti che forniscono all'uomo la maggior parte delle calorie.
Nella storia dell'uomo i cereali hanno sempre avuto un ruolo preminente che anche la moderna alimentazione riconosce nell'ambito di una nutrizione equilibrata. Grano, segala, avena, orzo, patate sono l'alimento base degli europei perché rappresentano la benzina “pulita” per le esigenze energetiche delle cellule umane.
Preoccupato di mangiare troppo il cittadino dei nostri giorni ha limitato l'introduzione dei cereali e, semmai, ha aumentato l'uso degli zuccheri semplici (zucchero, dolci, ecc.): tutto ciò non è giustificato, né caloricamente corretto.
I carboidrati devono fornire almeno la metà delle calorie di cui ha bisogno l'uomo: la maggior parte deve essere rappresentata da alimenti contenenti carboidrati complessi (pasta, pane e derivati), una quota minore invece da alimenti contenenti zuccheri semplici associati a fibre, vitamine e sali minerali (frutta, latte), ed infine una piccola quota fornita da alimenti contenenti zuccheri semplici per eccellenza (marmellata, zucchero, dolci).
Non c'è giustificazione, perciò, per abbandonare il consumo del pane e della pasta, ma piuttosto occorre equilibrarne la quantità con gli altri cibi amidacei che si utilizzano nella giornata.
Anche un soggetto sedentario che non consuma più di 2000 Kcal/die, può assumere un paio di panini al giorno (gr.120 circa), qualche fetta biscottata al mattino e un piatto di pasta o riso (gr.100) a pranzo e a cena. In questo modo restano disponibili ancora delle calorie provenienti dai carboidrati semplici che si possono concretare in gr.400 di frutta, in gr.200 di latte o yogurt e perfino in un po' di marmellata o di miele da utilizzare per la prima colazione.  I tagli dietetici quando davvero occorrono, è bene che avvengano in primo luogo a spese dei super-alcolici e dei dolci elaborati. Per il pane, come per la pasta, non si deve mai parlare di abolizione, ma soltanto di un razionale adeguamento alle effettive necessità energetiche di ciascuno.

ALIMENTI CON CONTENUTO DI CARBOIDRATI COMPLESSI
(AMDO, FECOLA, CELLULOSA)
PASTA: E' un alimento costituito da amidi, discreto contenuto in proteine vegetali (glutine), vitamine del gruppo B, fosforo. 100 gr. di pasta forniscono 356 kcal
I condimenti semplici, tipo olio e pomodoro, parmigiano, basilico ecc. ne esaltano il gusto e l'appetibilità. E’ un piatto digeribile perché i carboidrati in essa contenuti subiscono con la cottura dei processi di gelatificazione e di scissione che ne facilitano la digeribilità.
L'aggiunta di condimenti a base di carne (ragù, prosciutto), di pesce e di formaggi, ne fanno un piatto unico senza bisogno di mangiare, in quel pasto, anche carne o altro alimento che apporti proteine di origine animale.
Un suggerimento: per una buona digestione, la pasta non deve essere troppo cotta, non presentarsi troppo collosa, deve, cioè, rimanere “al dente”.
RISO: E’ un cereale ricco in amido, molto digeribile, utilizzato per la preparazione di minestre e zuppe. Questa alta digeribilità fa spesso incorrere nella convinzione che il riso abbia meno calorie della pasta , mentre questi due alimenti sono caloricamente sovrapponibili.
Purtroppo durante i processi di lavorazione del riso si perdono vit. B e proteine vegetali. Attualmente in commercio esistono risi, chiamati “parboiled”, trattati con una lavorazione che consente di mantenere un maggior numero di nutrienti (proteine, sali minerali, vitamine), e maggior tenuta di cottura.
MAIS o GRANOTURCO: La farina di mais è usata soprattutto per la polenta e, mescolata a quella di frumento, anche per preparare biscotti e altri prodotti da forno.  Preparata con farina, acqua e sale, la polenta sostituisce egregiamente la pasta e il riso; accompagnata da alimenti proteici tipo la carne e il formaggio, costituisce un ottimo “piatto unico”. Per una digeribile prima colazione molto apprezzato è il consumo di sfogliatine di mais, i cosiddetti “cornflakes” o fiocchi di granoturco.
PANE: E' il prodotto ottenuto dalla cottura di una pasta lievitata preparata con farina di grano, acqua, lievito e con o senza aggiunta di sale. Può essere condito con olio, latte, strutto, o altri grassi. Consumato in tutto il mondo, il pane viene confezionato con impasti differenziati e forme che variano da regione a regione e di cui si perpetua nel tempo la tradizione.
Le caratteristiche di un buon pane sono: crosta friabile, mollica ben cotta di consistenza elastica, con porosità regolare.
E’ sicuramente più digeribile la parte esterna del pane (crosta) rispetto a quella interna (mollica) perché più cotta e, quindi, meglio attaccabile dagli enzimi digestivi. 
A parità di peso, il pane ha un potere energetico lievemente inferiore a quelle della pasta e del riso, in quanto contiene maggiore quantità d'acqua.
Dal punto di vista nutrizionale, il pane non ha solo un contenuto in amido, ma apporta fosforo, magnesio, vitamine del complesse B e proteine vegetali. Il valore calorico varia secondo gli ingredienti dalle 263 kcal del pane comune alle 359 kcal del pane condito.
PRODOTTI DI PANETTERIA: GRISSINI Sono un prodotto tipicamente italiano piemontese di tradizione. Si utilizzano in sostituzione del pane o come merenda.
A parità di peso sono, rispetto al pane, più ricchi in carboidrati, in lipidi e quindi in calorie.
Il valore calorico di gr 60 di grissini corrisponde al valore calorico di gr 100 di pane. Sono indicati per chi ha problemi digestivi purché non troppo conditi.
PRODOTTI DI PANETTERIA: CRACKERS Sono gallette croccanti, povere d'acqua e, come i grissini, contengono una quantità variabile di grassi. Hanno le stesse indicazioni.
PRODOTTI INTEGRALI: In questi prodotti vengono utilizzate anche le parti esterne del cereale (crusca). Si ottiene così un alimento ricco di fibra (cellulosa, emicellulosa, lignina).
Se ne sconsiglia l’uso in una alimentazione povera e priva di fibra.
ORTAGGI: costituiscono un gruppo d'alimento a struttura biologica differenziata perché derivano da parti diverse delle piante: foglie, radici, fusti, fiori, frutti ecc. Tutti contengono un’elevata percentuale di acqua (80-90%), tracce di proteine , e un’elevata presenza di vitamine, sali minerali e fibre (polisaccaride complesso).  Nella fase acuta delle malattie infiammatorie croniche vengono consigliate alimentazioni prive di fibra cioè con totale esclusione delle parti solide dei vegetali e sostituzione con centrifugati di verdura contenenti acqua, vitamine, sali minerali e piccole quantità di zuccheri. Durante le fasi di remissione si attuano invece alimentazioni povere di fibra o con fibra non irritate (zucchine, cuore tenero di finocchi e di carciofi, pomodoro maturo).

ALIMENTI CON CONTENUTO IN CARBOIDRATI SEMLICI
(glucosio, fruttosio, lattosio, saccarosio, ecc.)
ZUCCHERO COMUNE: E' il saccarosio detto zucchero da tavola. Viene prodotto industrialmente dalla barbabietola da zucchero (zucchero bianco e raffinato) e dalla canna da zucchero (zucchero grezzo).  Se consumato in eccesso può provocare una serie di danni alla salute.
MIELE: Prodotto dalle api è ricchissimo in zuccheri semplici (a prevalenza da fruttosio) è un alimento energetico, facilmente assimilabile, con proprietà eccellenti. Oltre al fruttosio (principale zucchero semplice presente) contiene rame, potassio, magnesio e vitamina C.
E' indicato nella “prima colazione” e in aggiunta alle bevande tipo tè, tisane, frullati ecc.
LATTE: è un alimento così detto completo per la presenza di quasi tutti i principi nutritivi (tranne il ferro). Le zucchero del latte si chiama LATTOSIO, è presente esclusivamente nel latte dei mammiferi e in alcune patologie (tra cui le MICI) può in parte o totalmente non essere tollerato.
LA SUA PIU’ IMPORTANTE PROPRIETA’ CHIMICA è la possibilità di subire fermentazione lattica o propionica per opera dei fermenti latttici. Ne è esempio lo yogurt ottenuto dal latte fermentato con lactobacilli il quale apporta un contenuto minimo di lattosio.
Inoltre si trovano in commercio latti DELATTOSATI con un contenuto di lattosio irrilevante e che trovano quindi indicazione nelle patologie con intolleranza al lattosio.
Nelle intolleranze totali al lattosio si consiglia di sostituire il latte con latte di soia (prodotto vegetale privo di lattosio) e di assumere formaggi stagionati tipo il parmigiano reggiano e l’emmenthal di solito ben tollerati e ricchi in calcio.
FRUTTA: nel suo complesso e varietà costituisce un gruppo d’alimento abbastanza omogeneo, ricco di vitamine, sali minerali, acqua, fibra alimentare, nonché zuccheri semplici la cui quantità varia da frutto a frutto. A parte la frutta molto zuccherina (banane, uva, fichi, cachi) il contenuto energetico per 100 gr. è abbastanza modesto (30/50 kcal). Nelle alimentazioni prive di fibra è consigliata l’assunzione di frutta centrifugata cioè privata della parte solida (pectine).  I frutti farinosi (castagne, datteri) hanno caratteristiche nutrizionali differenti dalla frutta fresca sono poveri d'acqua ma ricchi in carboidrati e quindi hanno un elevato contenuto energetico.
Si consiglia di assumere mediamente circa 400 gr. di frutta giornaliera (intera o centrifugata).

La scheda é stata redatta dalla dietista Sig.ra ANNA  MARIA BARILLI che presta la sua opera presso il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica dell'Ospedale Maggiore di Bologna.
 

Diet Shows Promise Against Crohn's Disease
SOURCE: European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2001;13:101-106.
NEW YORK, Thursday, March 8, 2001 (Reuters Health)

A special diet that excludes certain "ultrafine" particles found in some foods may fight the intestinal disorder Crohn's disease, according to results from a small study in the UK.
In a study of 20 Crohn's disease patients, researchers found that the half who were put on a "low-microparticle" diet experienced a significant improvement in their symptoms over 4 months. The diet, which prohibits many processed foods, may help by reducing inflammation in the small intestine, according to a report in the February issue of the European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
Crohn's is an inflammatory bowel disease marked by abdominal pain and diarrhea. Inflammation in the small intestine can also lead to complications such as poor absorption of nutrients. While researchers believe genetic factors are involved in the development of Crohn's, the exact cause remains unknown.
Treatment may include drugs such corticosteroids, which ease the bowel inflammation, or surgery to remove the part of the intestine affected by the disease. No single diet has proven effective against Crohn's.
In the current study, Dr. Jonathan J. Powell and his colleagues at St. Thomas' Hospital in London tested the theory that "undegradable" microparticles that get into foods either naturally or through additives might worsen the inflammation seen in Crohn's.
In earlier research, the investigators found such particles--mainly titanium dioxide and aluminosilicates--in intestinal cells. Titanium dioxide is a "whitening" agent used in candy and other confections, some cheeses and sauces, toothpaste and many medications. Aluminosilicates prevent caking and are therefore often used in granular and powdered food products, according to the report.
So Powell's team developed a diet that excluded these types of products: gone were ready-made meals, processed meats, fish and cheese, and instant noodle products. Study patients who followed the diet also peeled and washed fresh fruits and vegetables to cut down on soil residue. And they avoided over-the-counter drugs, which often contain titanium dioxide.
Both study groups avoided high-fiber fruits and vegetables, whole-grain flours and cereals with fruit or nuts. Low-fiber diets have been shown to help some Crohn's patients.
After 4 months, Powell's team found that seven of the nine patients on the diet were in remission, compared with none of those in the other group.
A Crohn's expert not involved in the study called the results "interesting and important."
Dr. Bret Lashner of the Cleveland Clinic Foundation in Ohio told Reuters Health that the microparticle theory is a "novel and unique hypothesis" on how diet can worsen Crohn's symptoms. Moreover, he said, "this is not a fad diet. It has reasonable restrictions."
Still, Lashner said, "I don't think people with Crohn's should run out and try this."
The disease is complex, Lashner explained, and dietary recommendations need to be individualized.

The growth of children with CD slows during episodes of acute intestinal inflammation, which reduce appetite, reduce food absorption (if in the small intestine), and directly limit the growth of bones through the effects of chemicals released into the blood stream. When the inflammation settles and food intake improves, rapid 'catch-up' growth will usually occur to compensate for the period of poor growth. However, if inflammation remains unrecognised or under-treated, or recurs frequently, then nutrition and growth deteriorate. If such problems are protracted and coincide with the growth spurt during puberty, then the height the child eventually reaches as an adult may be less than if the inflammation had not occurred. Poor nutrition may also affect the function of almost every body system leading, for example, to impaired recovery from infections and other illnesses.
Fortunately, a chance observation more than 20 years' ago led to the development of a therapy that counteracts the effect of inflammation on nutrition and growth, and which is now widely used in clinical practice. Adults with CD preparing for surgery in the 1970s were given a liquid 'elemental' diet, and their symptoms improved far more than expected.
A recent study done at the University of Chicago confirmed what women have been telling physicians for a long time: during certain phases of their menstrual cycle, women with IBD definitely feel worse. Pre-menstrual syndrome (PMS) itself has gastrointestinal symptoms as part of its definition. However, women with IBD experience gastrointestinal discomfort that is above and beyond PMS, and that may sometimes be considered 'mini flare-ups'. In reality, this is a cyclic, predictable phenomenon that is neither random nor 'just in your head'. The cycle of symptoms that women with IBD experience may include diarrhoea, abdominal pain, and constipation. Non-steroidal and anti-inflammatory drugs (eg ibuprofen) often used to relieve menstrual pain, also are known to cause intestinal inflammation.
Subsequent studies demonstrated that if a child with active CD is asked to stop eating a normal diet and to take instead a liquid feed for six to eight weeks, the intestinal inflammation is likely to subside and the child's growth is likely to improve. When compared to treatment with steroids, liquid feeds are slightly less likely to settle the inflammation, but the benefit may last longer and the side effects of steroids avoided. Many doctors who treat adults prefer to use steroids to quieten active CD, but in the treatment of children, feeding has an overwhelming advantage; it maintains growth.
It is not fully understood how liquid feeding settles Crohn's inflammation. Avoiding contact of the diseased gut with solid food may be important; the food may contain proteins that perpetuate inflammation by stimulating the body's immune system. Bacteria in the colon use the residue left over after digestion of food in the small intestine, and may generate by-products which could also stimulate inflammation; during liquid feeding, very little residue passes into the colon. Improved intake of specific nutrients may be important, such as trace elements, long chain unsaturated fats, or the antioxidant vitamins A and E.
It is clear that liquid feeding works in settling inflammation and has few side effects, although these include the requirement for a nasogastric tube in many children who are unable to drink the required volume each day. However, children will often be happy to pass their tube each night for an overnight feed, and take it up again in the morning before they go to school.
Early reports suggest that insertion of a gastrostomy tube (a tube directly through the abdominal wall into the stomach) is safe and helps children with CD cope with the feed. Some children certainly find liquid feeding difficult to tolerate, but many others say that they feel at their best during a course of feeding - they feel as if they have more energy.
We will hear a lot about the importance of good nutrition in CD in the next few years. A provisional study has suggested that even when a relapse has been treated, continuing overnight liquid feeds whilst eating normally during the day may prolong the time in remission before the next relapse occurs.
Nutritional deficiencies can be identified in people with CD even when their disease is quiet, and may affect the ability to fight off infections and to protect their own cells from inflammatory damage.
Osteoporosis (thin bones) is a common feature in CD whose cause is unclear, but which may in part be due to nutritional factors. Steroids will make osteoporosis worse, although it remains to be seen if bones benefit from liquid feeds.
Liquid feeding is now well established as a treatment for active CD. Challenges remain to identify better, more palatable feeds, and to define more accurately the mechanism of action. If future studies show that treating nutritional deficiencies helps people with Crohn's feel better, stay in remission for longer, or need less drug treatment, then adults too may be keen to undertake periods of liquid feeding.

Deficiencies of essential nutrients may occur in Crohn's disease and ulcerative colitis, depending on the location and extent of the disease. The primary nutrients are: protein; calories; vitamins A, D, C, B-12 and folic acid; calcium; iron; and zinc. The best protection is to eat a variety of foods from the four basic food groups (see below), choosing sources that are rich in the nutrients you need and that conform to any dietary modifications that you may require. Some people also may need vitamin or mineral supplements.
While diet cannot cure these illnesses, good nutrition can help in the following ways: It can reduce disease symptoms and replace lost nutrients. Medications may be more effective when your nutritional state is not depleted. Retarded growth in children may be alleviated when proteins and calories are increased.
Should You Avoid Certain Foods?
Unless your dietary history suggests a specific food intolerance, there is no need to avoid a particular food. For the diet and/or supplements that are right for you, talk to your physician or nutritionist.
The Four Basic Food Groups
Recommended Daily Allowances (RDAs), established for the general population, can be useful as a starting point in planning your diet. To meet these RDA's, eat daily helpings of the following:
Meat and meat substitutes - 2 servings Dairy - 2-4 servings Cereal and grains - 4 servings Fruits and vegetables - 5 servings
Food Sources of Important Vitamins
Vitamin A Liver, eggs, dairy products, fish liver oils, dark green leafy vegetables (e.g., green peas, spinach)
Vitamin D Sunlight, liver, fish liver oil, fortified food products (e.g., milk, butter, cereals)
Vitamin C Fruits (e.g., citrus fruits, bananas, apples)
Folic Acid Liver, beets, corn, legumes, green leafy vegetables
Vitamin B-12 Meat, fish, poultry
Calcium Cheese, ice cream, milk, yogurt, sardines
Iron Red meat, fish, poultry, eggs
Zinc Animal protein (e.g., beef, chicken), plant foods, (e.g., legumes, bran, green peas)

Gli ultimi dati scientifici sull'allattamento al seno sottolineano con forza quanto quest'atto sia importante non solo per la salute nelle prime età, ma per il destino biologico di tutta la vita futura del bambino.
Sappiamo, soprattutto dagli studi nelle popolazioni tropicali, che esso influenza favorevolmente la morbilità per diarree ed infezioni respiratorie. L'allattamento materno protegge contro le riniti prevenendo la colonizzazione nasale da patogeni tramite IgA selettive: questo è stato documentato per esempio per l'Haemophilus influenzae.
E' oggi chiaro che - al di là delle implicazioni immunologiche - la semplice pratica meccanica dell'allattamento al seno previene le otiti diminuendo la pressione rinofaringea e facilitando così il drenaggio delle secrezioni nasali: ciò spiega perché si verificano otiti nel 10 per cento dei lattanti che ricevono solo latte materno per 6 mesi o più, contro il 20,5 per cento di quelli allattati per meno di 6 mesi.
L'allattamento materno previene l'allergia alimentare sia per il suo contenuto in fattori protettivi, sia per una più veloce maturazione della barriera intestinale. Benché probabilmente almeno una parte di questo beneficio sia legata alla ritardata introduzione dei cibi solidi, è accertato che non solo l'allattamento al seno riduce la frequenza di manifestazioni allergiche alimentari e di eczema nell'età 1-3 anni, ma addiritura l'incidenza di asma all'età di 17 anni. Altri dati ancora confermano che l'alimentazione materna riduce l'incidenza di patologie immuno-mediate come il morbo di Crohn, il diabete insulino-dipendente ed i linfomi. Persino il quoziente intellettuale di bambini alimentati in modo naturale risulterebbe superiore.
E' in particolare sotto il profilo immunologico che il latte di mamma presenta aspetti di interesse sempre più sorprendente. Soprattutto nei primi giorni di vita, esso trasferisce cellule immunitarie come monociti, linfociti T e macrofagi; anticorpi, soprattutto le IgA secretorie ma anche le IgG specifiche; lattoferrina, a spiccata attività batteriostatica e battericida; oligosaccaridi che inibiscono la crescita batterica.
Recentemente è stata identificata nel latte di mamma una proteina specifica contro il rotavirus: la lattoaderina. Sempre recenti sono gli studi sui fattori antinfiammatori, quali il PAF (fattore attivante delle piastrine) e l'interleuchina-10 (IL-10), ma soprattutto i nucleotidi, precursori degli acidi nucleici, che vengono selettivamente concentrati nel latte materno, e le citochine. Per effetto della interazione di tutti questi fattori, il bambino alimentato al seno si ammala meno e, dopo vaccinazione, si difende meglio: infatti i titoli anticorpali dopo vaccinazione antitetanica sono più elevati nel bambino alimentato al seno che nel bambino alimentato artificialmente.
MARCELLO GIOVANNINI

Lo zinco è un elemento molto importante per l'organismo umano, dove svolge un ruolo in campo genetico, nel sistema immunitario, e nella cicatrizzazione delle ferite. Steven A. Abrams, M.D., Associate Professor di Pediatria al "Baylor College of Medicine" a Houston ha ricevuto fondi dalla CCFA per studiare la carenza di zinco nei bambini con IBD, assieme a Sandra Kim, M.D., una collega della Sezione di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica.
Studiare la carenza di zinco nelle IBD sembra appropriato, considerando le similitudini tra i sintomi che appaiono nei malati di Crohn e in quelli con deficit di zinco. "Sia la carenza di zinco che le crisi acute di Morbo di Crohn includono sintomi come difficoltà di cicatrizzazione, diarrea e alterazioni cutanee" dice il Dr. Kim. Ciò è particolarmente vero nei bambini. "In aggiunta ai sintomi dermatologici e gastrointestinali, i bambini con uno o entrambi questi problemi possono avere ritardi nella crescita e nello sviluppo sessuale, ed esagerata suscettibilità alle infezioni". "Il Dr. Abrams aggiunge che il ritardo dello sviluppo e i problemi cutanei possono verificarsi in bambini il cui Morbo di Crohn è sotto controllo, probabilmente a causa delle basse riserve di zinco nell'organismo.
I Dottori Abrams e Kim si apprestano a determinare il motivo per cui i bambini con Morbo di Crohn sono carenti di zinco, e perchè: non assumono abbastanza zinco con la loro dieta, o lo zinco non è assimilato a causa di una diminuita capacità di assorbimento intestinale e di una eccessiva espulsione con le feci, derivante dall'infiammazione?
"Ai pazienti in cui è stata riscontrata una carenza di zinco ne è stato somministrato un supplemento per via orale", dice il Dr. Abrams. "Comunque, senza una spiegazione chiara del perchè i bambini con il morbo di Crohn hanno basse riserve di zinco, è difficile accertare se il supplemento è somministrato per la via più efficace, se le dosi usate sono sufficienti e se il supplemento di zinco contribuisce ad alleviare alcuni sintomi."
Per capirlo, i ricercatori si stanno avvantaggiando delle più recenti tecnologie in questo campo. "I livelli di zinco rilevati nel sangue non riflettono necessariamente le attuali riserve corporee di zinco, dal momento che lo zinco si trova in vari componenti dell'organismo umano oltre al sangue", dice il Dr. Kim, che spiega che il metabolismo dello zinco passa attraverso l'intestino e i reni. "Inoltre, siccome lo zinco si combina con le proteine, i pazienti con Morbo di Crohn con cattivo stato nutrizionale possono avere bassi livelli di zinco indipendentemente dal basso assorbimento intestinale dello zinco."
Per identificare la causa della carenza occorre identificare il cammino dello zinco attraverso l'organismo. Ciò è possibile con l'uso di isotopi di zinco; questi sono una specie di zinco con differente peso. "Naturalmente occorrono isotopi stabili, di sostanze non radioattive, come lo zinco, che non implicano ulteriori effetti negativi" dice il Dr. Abrams. "Essi offrono molteplici vantaggi nell'uso sui bambini, poichè sono sicuri e possono essere somministrati in molti modi differenti".
"Nel nostro studio utilizzaremo due diversi isotopi stabili di zinco somministrati per via endovenosa e orale", aggiunge il Dr.Kim. "Durante i successivi sei giorni, prenderemo campioni di sangue, di feci e di urine, li analizzeremo usando uno spettrometro (thermal ionization mass spectrometer). Somministrando gli isotopi sia per via orale che endovenosa possiamo distinguere tra la carenza di zinco che può derivare da scarso apporto con la dieta e la mancata utilizzazione dello zinco da parte dell'organismo". Saranno coinvolti 15 bambini con il morbo di Crohn e 15 bambini sani; i bambini con IBD proverranno dalla "Baylor Division of Pediatric Gastroenterology", e quelli sani dalla zona di Houston.
"Se dimostriamo che una effettiva carenza di zinco si verifica in bambini con Morbo di Crohn, identificando nel contempo specifiche zone di disfunzione metabolica, potremo applicare la scoperta in futuri trattamenti aggiuntivi [ossia in associazione alle altre cure] per il morbo di Crohn", dice il Dr.Abrams, spiegando che lo zinco può eventualmente essere usato per accompagnare le terapie tradizionali, come gli steroidi e il 5-ASA. "Se individuiamo la specifica origine della carenza di zinco, possiamo usare lo zinco più efficacemente durante le fasi acute."
Il Dr. Kim commenta la sicurezza degli integratori di zinco. "Quando preso in quantità vicine a quella raccomandata come RDA (dose media giornaliera), la tossicità dello zinco è rara, anche in individui che non sono carenti di zinco. Effetti collaterali, tra cui quelli gastrointestinali (nausea/vomito, dolore addominale), neurologici (vertigini) e carenza di rame si verificano di solito in persone che hanno assunto elevate quantità giornaliere di zinco per un periodo di tempo molto lungo."
"Alla fine di questi studi, progetteremo e condurremo uno studio in cui daremo ai bambini dosi extra di zinco e valuteremo attentamente se esso sarà di aiuto e quanto ne occorrerà per dare beneficio", conclude il Dr. Abrams. Vi terremo informati (sul sito della CCFA) sullo stato di avanzamento del programma.

I malati affetti da Morbo di Crohn seguono spesso diete rigide, sia perchè vi sono ingiustamente costretti dal proprio medico curante, sia perchè si negano spontaneamente alcuni cibi considerandoli, in maniera errata, la causa dei loro dolori.
Si tratta senz'altro di un attegiamento sbagliato; il paziente deve infatti capire che non è il cibo la causa del suo malessere, bensì sono le lesioni che la malattia stessa provoca al suo apparao digerente responsabili dei dolorosi sintomi.
Non esiste dunque alcun alimento vietato e solo quando le lesioni provocano un forte restrigimento dell'intestino (stenosi) è opportuno evitare i cibi ricchi di fibre, frutta, verdura e cereali integrali.

Le M.I.C.I.
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