What is it?
Erythema nodosum is a skin condition causing red, raised, tender nodules on the legs. They usually measure between 1 - 8cm.
What is the cause? 
They tend to be associated with inflammatory bowel disease and are more common in Crohn's disease (up to 15%) than ulcerative colitis.
They tend to occur as the disease is active but may occasionally be the presenting symptom of the disease. It also occurs commonly with arthritis and inflammation of the eyes.
It tends to be more common in women and is also the commonest extra-intestinal symptom in children.
What is the treatment?
As the condition is associated with active disease, controlling the underlying disease will usually treat the skin lesions. 

La malattia di Crohn colpisce l'occhio in diversi modi incluso pars planiti, scleriti, retiniti e cheratiti. Sono stati riportati anche casi di vasculiti (arterite e flebite) bilaterali. La patologia risponde bene al trattamento con steroidi e ciclfosfamide.
(Dr. Giulio Modorati, Specialista in Oculistica, Ospedale San Raffaele, Milano)

Che cosa sono e come si manifestano le artriti associate alle malattie infiammatorie intestinali
Nei pazienti affetti dalle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) si verificano manifestazioni extraintestinali che nel 25% del casi colpiscono le articolazioni (spondiloartriti enteropatiche).
Il termine spondiloartrite enteropatica sta ad indicare un'infiammazione della colonna vertebrale (spondilite) o delle articolazioni (artrite), che origina da una malattia intestinale (enteropatica).  Bisogna subito distinguere questa patologia dalla comunissima artrosi spondiloartrosi, termini che si riferiscono ad un processo degenerativo cronico che colpisce la maggior parte delle persone con età superiore ai 40-50 anni.  Non basta quindi che un paziente affetto da colite abbia un dolore, ad esempio al ginocchio, per parlare di artrite enteropatica, dal momento che il dolore è anche il principale sintomo dell'artrosi; occorre la presenza dei segni dell'infiammazione articolare, che sono principalmente la tumefazione, l'arrossamento, il calore, la rigidità e la netta dolorabilità al movimento.  Il paziente con artrite alla caviglia, avrà quindi una rigidità e dolore più intenso al mattino e all'inizio del movimento.
Nella malattia di Crohn (MC) e nella colite ulcerosa (CU) si osservano due distinte forme di coinvolgimento articolare: articolazioni periferiche, articolazione assiale.
Nel primo caso si tratta di una artrite che colpisce una (monoarticolare) o più (paucipoliarticolare) articolazioni, in modo asimmetrico (non sono mai colpite contemporaneamente, per esempio, le due ginocchia o le due caviglie) e che presenta un quadro laboratoristico e strumentale di flogosi aspecifica.  E' infatti sempre negativa la ricerca del fattore reumatoide (Ratest) nel siero del pazienti e anche la biopsia del tessuto sinoviale risulta aspecifica.  E' associata con la riacutizzazione della malattia intestinale e può essere accompagnata anche da altre manifestazioni extraintestinali (eriterna nodoso, uveite)
L'evoluzione di questa artrite è generalmente benigna e tende a scomparire con la remissione clinica delle MICI dopo alcune settimane o alcuni mesi ed è difficile che provochi danni irreversibili, come erosioni ossee o deformazioni articolari.. Può associarsi all'infiammazione di uno o più tendini: la tendinite può anche essere il primo e unico sintomo di una artrite enteropatica.  Le articolazioni più colpite sono quelle del ginocchio, della caviglia e le articolazioni metatarsofalangee dei piedi.
La seconda forma "reumatica' è caratterizzata da un'infiammazione della colonna vertebrale (spondilite) che inizia sempre a livello del bacino (sacroileite) e tende successivamente a salire lungo la colonna lombare, dorsale e cervicale.  Spesso non è correlata con le manifestazioni cliniche delle MICI, avendo un decorso clinico indipendente.
Il primo segno della spondilite è il dolore in regione lombosacrale, che si diffonde ai glutei e alla coscia, ma che non scende mai fino ai piedi, come accade nella lombosciatalgia.
Il dolore è persistente ed è più intenso al mattino e all'inizio del movimento; può essere localizzato alla gabbia toracica quando l'infiammazione colpisce la colonna dorsale.  Il dolore tipicamente è alleviato dall'attività fisica. La spondilite, diversamente dalla oligoartrite, non è associata alla riattivazione della malattia intestinale; può precedere di molti anni la malattia intestinale e presenta un andamento cronico svincolato dall'infiammazione intestinale. Nella spondilite l'infiammazione inizia sempre a livello delle articolazioni sacroiliache (sacroileite), ed è il primo segno radiologico della malattia, facilmente individuabile con una semplice radiografia del bacino.
La forma sacroileite asintomatica o paucisintomatica colpisce il 25% dei pazienti con MICI e non tende ad avere un'evoluzione clinica grave: quasi sempre la diagnosi, infatti, è solo radiologica.  Di contro il decorso cronico della spondilite può portare, con gli anni, ad una riduzione della mobilità della colonna, fino alla rigidità (anchilosi) di alcuni suoi segmenti.
La spondilite anchilosante colpisce più frequentemente soggetti di sesso maschile ed è più frequente nei pazienti HLA B27 positivi.
Nell'uomo esiste un complesso sistema di proteine (antigeni) situate sulla superficie del globuli bianchi (leucociti), denominato sistema HLA (da Human Leucocyte Antigens, ossia Antigeni Leucocitari Umani); ognuno di noi possiede una particolare frequenza di antigeni del sistema HLA, che viene ereditata dai genitori e che determina una specie di “codice” genetico individuale.
Si è visto che coloro che possiedono un particolare tipo di HLA, denominato B27, sviluppano più facilmente la spondilite; è stato dimostrato che nel 90% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante è presente un HLA di tipo B27.  Bisogna però precisare che solamente il 20% dei pazienti con HLA B27 svilupperà in futuro una spondilite.
Le due forme di reumatismo enteropatico (la oligoartrite e la spondilite) possono anche presentarsi, contemporaneamente o in tempi successivi, nello stesso paziente.  Esiste anche la possibilità che la triade artralgie migranti, calo ponderale e febbre siano i sintomi di esordio del MC.
La terapia delle spondiloartriti si basa sull'impiego dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), dei cortisonici, della sulfalazina e degli inununosoppressori (Azatioprina, Ciclosporina, Metotrexate, Anticorpi monoclonali anti TNF).
I FANS sono efficaci nel ridurre il dolore e dovrebbero essere i farmaci di primo impiego, ma possono essere utilizzati solo per pochi giorni a causa dei possibili effetti collaterali a livello gastrointestinale (ulcerazioni ed emorragie).
Nei casi più intensi e persistenti bisognerà quindi ricorrere ai cortisonici (generalmente sono sufficienti dosaggi medio-bassi), alla sulfalazina e agli immunosoppressori, tutti farmaci ben noti ai pazienti affetti da infiammazione intestinale.
Durante le fasi acute dell'artrite l'articolazione andrà tenuta a riposo e sarà utile applicare del ghiaccio; successivamente è consigliabile una delicata ma costante ginnastica quotidiana per mobilizzare nuovamente l'articolazione.  Nella spondilite la ginnastica è indispensabile e deve essere praticata durante tutte le fasi della malattia, per impedire la comparsa di anchilosi della colonna vertebrale.
E' inoltre necessario conservare una postura corretta, ossia cercare di mantenere sempre la schiena “diritta”, evitando atteggiamenti viziati sul lavoro e preferendo, ad esempio, sedie e poltroncine con schienale diritto e rigido, piuttosto di divani o poltrone morbide; guidare sotto il volante con la schiena eretta e dormendo supini su un letto duro e con un guanciale basso.
In conclusione possiamo dire che è importante conoscere queste complicante reumatiche per
sapersi gestire nel migliore dei modi, anche se bisogna ribadire che le spondiloartriti enteropatiche difficilmente danno conseguenze irreversibili e invalidanti.

Dr.  Corrado Castagneto
Dirigente Medico I liv.  ASL4 Chiavarese- Dipartimento di Medicina Interna - U. O. Medicina Generale P.O - Sestri Levante

COLITE ULCEROSA & MALATTIA DI CROHN, nettamente distinti per quanto riguarda le manifestazioni intestinali, risultano simili nella patologia extra-intestinale associata (artriti, lesioni cutanee, epatiche, renali, oculari).
Manifestazioni oculari caratteristiche di entrambi le malattie sono: l’episclerite e l’uveite, anche se sono state descritte, se pur con minore frequenza: blefariti, congiuntiviti, cheratiti.
L’EPISCLERITE – è un’infezione recidivante e migrante della sclera che si manifesta con intensa iperemia, dolore, fotofobia; si risolve con terapia cortisonica.
L’UVEITE – infiammazione della componente vascolare dell’occhio (iride – coroide – corpo ciliare) può essere unilaterale o bilaterale ma a sincronia, non interessando mai i due occhi simultaneamente.
Frequentemente è una UVEITE anteriore che coinvolge il tessuto irideo; è una forma acuta, recidivante che comporta dolore intenso, fotofobia, calo del visus e, segno più precoce e caratteristico, intensa congestione pericheratica.
L’esame effettuato dallo specialista con il biomicroscopio, evidenzierà un quadro tipico, caratterizzato da:
    iperemia intensa dei vasi congiuntivali;
    alterazioni corneali: precipitati bianchi tondeggianti costituiti da linfociti e plasmacellule;
    intorbidamento dell’umore acqueo (normalmente trasparente) per la presenza di cellule infiammatorie.
Se l’UVEITE non viene tempestivamente diagnosticata e curata, si possono formare esiti cicatriziali: le sinechie iridee, esito di processi organizzativi fibrotici, ad opera delle cellule infiammatorie e dei componenti dell’infiammazione. Le sinechie saranno responsabili di complicanze quali: deformazione del forame pupillare, pigmentazioni del cristallino e, se pur raramente, forme più gravi quali il blocco totale della pupilla con conseguente glaucoma e cataratta secondari.
Una tempestiva terapia con cortico-steroidei per uso topico e sistemico e midriatici, nonché frequenti controlli clinici, garantiscono, pur non scongiurando il rischio di recidive, la guarigione completa.

Sono molti i pazienti malati di morbo di Crohn colpiti da lesioni extradigestive?
Queste lesioni extradigestive sono frequenti: circa un terzo dei malati avrà almeno una volta una di queste lesioni. La loro comparsa deve essere considerata come un campanello d'allarme ed è opportuno consultare il medico immediatamente.
Quali sono queste lesioni extradigestive?
Il morbo di Crohn può colpire lo scheletro (reumatismo), gli occhi, la pelle e la mucosa genitale.
Il morbo di Crohn è quindi più grave a causa di queste manifestazioni?
No, perché il trattamento delle lesioni digestive controlla anche le manifestazioni extradigestive. Tuttavia queste manifestazioni extradigestive a volte necessitano di un trattamento particolare.
Cos'è il reumatismo?
Si parla comunemente di reumatismo alla presenza di dolore alla colonna vertebrale, di un'articolazione o dei muscoli, tendini o legamenti che circondano un'articolazione. Il reumatismo deformante, che costringe il malato alla sedia a rotelle, è molto raro e non riguarda quasi mai il morbo di Crohn.
Come si manifesta il reumatismo nel morbo di Crohn?
I dolori del reumatismo del morbo di Crohn possono risiedere nella colonna vertebrale (collo, dorso, reni), nelle articolazioni sacro-iliache, nelle articolazioni degli arti (soprattutto corte, polsi, caviglie, ginocchio) ed al tallone.
Questi dolori hanno orari ben precisi: appaiono alla fine della notte, si risvegliano al primo mattino, e sono accompagnati da una debolezza delle articolazioni per poi scomparire poco a poco durante la mattinata. Si nota a volte del gonfiore alle articolazioni che testimonia la presenza di liquido sinoviale nelle articolazioni che può provocare dolore.
Il reumatismo è frequente nel morbo di Crohn?
Il reumatismo colpisce circa il 30% delle persone con morbo di Crohn, ma il solo 5% dei malati hanno dei seri problemi per il reumatismo
Il reumatismo è lo stesso in tutti i malati?
Durante il morbo di Crohn, il reumatismo è molto variabile. Schematicamente si distinguono due forme di reumatismo:
    - Il reumatismo intermittente, più frequente, i cui dolori sono regolati dalle spinte digestive. Possono precedere la spinta digestiva di qualche giorno e sono allora un vero barometro dello stato digestivo. Guarisce con il trattamento della sintomatologia digestiva.
    - Il reumatismo cronico è molto più raro i suoi dolori sono più tenaci e persistono spesso tra le spinte digestive.
Il reumatismo può nuocere all'attività quotidiana e deformare le articolazioni?
Se non è curato in tempo, il reumatismo cronico può danneggiare le articolazioni e deformare la colonna vertebrale. Se avete questo reumatismo, dovrete essere regolarmente seguiti da un reumatologo che vi prescriverà una cura ed una ginnastica rieducativi.
Come si tratta il reumatismo nel morbo di Crohn?
Il reumatismo intermittente guarisce di solito assieme alla spinta che lo accompagna. La sua cura è dunque prima di tutto la cura della spinta digestiva che lo accompagna. Se i dolori sono forti il medico può prescrivere un antidolorifico specifico in attesa che scompaiano.
Il reumatismo cronico è un po' più difficile da trattare. Spesso necessita di infiltrazioni (iniezione nell'articolazione di agenti antinfiammatori) e sempre una rieducazione specifica della colonna vertebrale.
Che cos'è l'antigene HLA B27? È grave averlo?
Gli antigeni HLA sono degli antigeni del gruppo tissulare e costituiscono in qualche modo il "gruppo sanguigno" delle cellule dell'organismo. Esistono dozzine di antigeni HLA, ma ogni individuo ne possiede uno solo tra questi, avendo un solo gruppo sanguigno (A, B, AB o O). L'antigene HLA B27 viene spesso trovato nelle persone con reumatismo cronico, ma il reumatismo non è più grave per questo motivo. Inoltre alcune persone con l'antigene HLA B27 non avranno mai il reumatismo. La ricerca di questo antigene da al medico delle indicazioni utili per la cura.
Come si manifesta una manifestazione oculare del morbo di Crohn?
L'occhio è in genere rosso e dolorante. Può succedere raramente che l'occhio non faccia male, ma che la vista diminuisca poco a poco: in questo caso se non si comincia subito una cura c'è il rischio di perdere la vista. È per questo motivo che è consigliabile consultare un oftalmologo almeno all'inizio della malattia.
Come si curano le manifestazioni oculari del morbo di Crohn?
La maggior parte delle manifestazioni oculari si presentano al momento delle spinte evolutive. Il trattamento della spinta stessa permette di attenuare i problemi oculari, ma a volte è necessario un trattamento locale (gocce oculari), soprattutto se il problema sopraggiunge al di fuori delle manifestazioni intestinali.
Come si presentano le manifestazioni cutanee e della mucosa nel morbo di Crohn?
Queste manifestazioni cutanee hanno un aspetto variabile: macchie, papule, ematomi apparsi senza avere subito traumi, ulcere. Possono essere confusi con allergie ai medicinali o problemi di pelle senza alcuna relazione con la malattia.
Il morbo di Crohn può anche portare a lesioni della mucosa genitale sotto forma di ulcerazioni con o senza dolore.
In caso di manifestazioni senza dolore devo comunque consultare il medico?
Sì, perché potrebbero evidenziare l'intolleranza ad un medicinale (e solo il medico potrà trovare quale) o necessitare di un trattamento particolare.
Non utilizzate alcun prodotto prima di avere consultato il medico perché ciò potrebbe confondere la diagnosi e prolungare i tempi di guarigione.

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