What are mycobacteria?
Mycobacteria are a genus of bacteria. There are many different species of mycobacteria, widely spread throughout the environment. They are broken into three main groups. 
· non-pathogenic mycobacteria, are usually harmless to humans, and exist in the global environment without human interaction. 
· obligate pathogenic mycobacteria (i.e. known to cause disease) mycobacteria, cause disease in humans and other animals. Also, they require the benign environment of a host animal to multiply. Well known examples of pathogenic mycobacterial disease in humans are tuberculosis and leprosy. Disease caused by these obligate pathogen organisms is always chronic (long-lasting), since they take long periods of time to multiply, and are difficult to eradicate. Not all humans mount a successful immune response to these mycobacteria, and they can be fatal in those people if untreated. 
· potential pathogenic mycobacteria, can exist in the environment independent of humans but can also cause disease if the immune defences of the host they infect are impaired or suppressed. These potential pathogens are often referred to as opportunistic pathogens, because they become pathogenic when presented with the right opportunity. 

Mycobacterium paratuberculosis.
Mycobacterium paratuberculosis is an obligate pathogen, i.e. it cannot multiply outside the cells of animals. It is known to cause disease in a wide variety of animals, including primates and humans. In common with other obligate pathogens, the environment required by Mycobacterium paratuberculosis for multiplying is the environment found inside mammals and other animals. In animals, the most common site for infection by Mycobacterium paratuberculosis is the gastrointestinal tract, where it tends to cause a chronic inflammatory disease. The most well studied animal paratuberculosis is BJD (Bovine Johne's Disease), the name given to the disease as seen in cattle. Mycobacterium paratuberculosis occurs in two forms, the bacillary form and the spheroplast form. Many paratuberculosis bacteria of the bacillary form may be required to cause clinical disease. In contrast, only a few paratuberculosis bacteria of the spheroplast form will cause disease. This difference between diseases caused by the two forms of paratuberculosis is a result of the infected hosts immune reaction. 
Whether Mycobacterium paratuberculosis causes disease in humans has been a question for researchers for over a hundred years, since the organism was first discovered in 1895, causing disease in a german cow. Since that time, paratuberculosis has been recognised in many species of animals, in both its bacillary and spheroplast forms. The bacillary form is easily detected in animals, since it grows in large numbers and is identifiable by a simple chemical test. In contrast, the spheroplast form, since it comes in only very small numbers and cannot be easily be identified, was not detected until the advent of modern genetic testing techniques. 
This question of disease causing ability was finally answered in a paper published in the British Medical Journal in February 1998. This paper describes the case of a young boy who developed a M. paratuberculosis infection in the lymph nodes of his neck and, after a five year incubation period, developed an intestinal disease which was indistinguishable from Crohn's disease.

Mycobacterium avium.
Mycobacterium avium is an opportunistic pathogen, and comes in two forms, the bacillary and spheroplast form. Both of these forms can cause disease in animals. The spheroplast form also causes disease in humans. The people who most often contract disease from Mycobacterium avium are sufferers from AIDS, whose immune systems have been suppressed by the HIV virus. In immunocompromised people, Mycobacterium avium invades the white blood cells of the infected person, and uses them as sites to multiply. 

What is Crohn's disease?
Crohn's disease is a chronic inflammatory disease of the gastrointestinal tract. Its affects hundreds of thousands of people around the world. Its cause is unknown. The disease is autoimmune in nature, i.e. it causes the immune system to attack and inflame the bodies own tissues, most often in the gastrointestinal tract, but also in other parts of the body. When the disease is active in a patient, treatments include long term administration of immunosuppressive drugs and surgery, involving removal of segments of the damaged bowel, and sometimes the fitting of ostomy bags. Two of the main drug treatments are steroids, often in high doses, which have an immunosuppressive anti-inflammatory effect and "6-MP" based drugs, which suppress the action of the immune system, and are used after organ transplant surgery to prevent rejection of transplanted organs. 

The epidemiology of Crohn's disease.
Epidemiology studies of Crohn's disease have been conducted in many countries. They yield some important insights into the disease. These include 
· There is strong evidence that Crohn's disease is caused by an environmental agent. 
· Incidence of Crohn's disease is increasing in most parts of Europe and North America. 
· Crohn's disease is beginning to make an appearance in parts of the world that have not experienced it before. 

Crohn's disease costs billions of dollars across the world.
In the United States, in 1990, Crohn's disease cost between 1.0 and 1.2 billion dollars. Other countries with a high prevalence of Crohn's disease are:- Canada, Sweden, Norway, Germany, United Kingdom, Netherlands, Belgium, France, Switzerland, Austria, Spain, Portugal, Greece, Italy, Ireland, Australia, New Zealand, and many countries of Eastern and Central Europe. 

The similarity of Crohn's disease to mycobacterial diseases.
The symptoms of Crohn's disease are extremely similar to symptoms of diseases caused by known pathogenic mycobacteria, particularly intestinal tuberculosis, caused by the obligate pathogen, Mycobacterium tuberculosis. So much so, that intestinal tuberculosis is often misdiagnosed as Crohn's disease. This confusion is contributed to by the fact that there a degree of commonality of treatments between the two diseases. For a comparison of the symptoms of known mycobacterial diseases and Crohn's disease, and discussion of the known commonalities between the two diseases in terms of diagnosis and treatment. Also, there is evidence that Crohn's disease presents in two main forms, the aggressive "perforating" form and the contained "nonperforating" form. This is a feature that Crohn's disease shares with the mycobacterial disease leprosy, which also presents in two forms, the aggressive "lepromatous" form and the contained "tuberculoid" form. 

History of Crohn's/Paratuberculosis Research.
Crohn's disease was first recognised by a Glasgow surgeon, Dalziel, in 1913. He recognised that it was a different disease from intestinal tuberculosis, but believed that it was so similar to that disease, and to paratuberculosis in cows, that it must have a mycobacterial cause. He failed to prove this connection, because of the inability to demonstrate visible bacteria from tissue samples. In 1932, Crohn et al., on the basis of this same inability to demonstrate visible bacteria, classified the disease as not having a mycobacterial origin. Nonetheless, this classification was not universally accepted, and research into whether Crohn's disease is involved with Mycobacterium paratuberculosis has been carried out since then.

Milestones of Crohn's/Paratuberculosis Research.
An important milestone in paratuberculosis research in recent years was the discovery in 1985 of a genetic code (the IS900 insertion sequence) that is unique to Mycobacterium paratuberculosis. The sequence is found in both the bacillary and spheroplast forms of Mycobacterium paratuberculosis. Polymerase Chain Reaction (PCR) techniques make it possible to detect small numbers of Mycobacterium paratuberculosis against the background of other DNA signals present in the human body. Knowledge of this sequence permits researchers to state with certainty (depending on the care with which this highly complex test is conducted) whether the organism is present in any given sample. It also permits them to rule out the presence of other forms of mycobacteria. 
In December 1994, attention was drawn to the fact that Crohn's disease, in common with known mycobacterial diseases, is not a uniform disease and may present in two main forms, the "perforating" and "nonperforating" forms. 
A vital piece of research in the paratuberculosis puzzle was very recently uncovered. As described in the paper Mycobacterium paratuberculosis Cervical Lymphadenitis followed five years later by terminal ileitis similar to Crohn's Disease, M. paratuberculosis has been proven to cause disease in humans. This paper describes the worlds first documented case of bacillary form M. paratuberculosis being isolated from a human being. The patient involved was a seven year old boy, who developed a M. paratuberculosis infection in the lymph nodes of his neck. Due to the proximity of the infection site to the mouth, it is most likely that the boy contracted M. paratuberculosis from consuming M. paratuberculosis contaminated food. The boy went on to develop, after an incubation period of five years, an intestinal disease which was indistinguishable from Crohn's disease. 

In questa pagina sono riportate alcune informazioni sulla ricerca genetica per la causa delle M.I.C.I., raccolte dalle varie fonti di informazione quali i siti di associazioni di tutto il mondo per la lotta a queste malattie, o dai siti che trattano in maniera specifica la ricerca medica.

ESPERIMENTI IN MODELLI ANIMALI E STUDI PRECLINICI CONFERMANO LE PROPRIETÀ IMMUNOSOPPRESSIVE E ANTINFIAMMATORIE DELL'IL-10. I TRIAL CLINICI ATTUALMENTE IN CORSO NELL'UOMO INDICHERANNO IL VALORE TERAPEUTICO DI QUESTA CITOCHINA

Un bravo generale deve essere in grado di incitare i suoi uomini a sconfiggere il più acerrimo nemico con tutte le forze, ma deve anche trattenerli da ingaggiare inutili battaglie.
Nella guerra quotidiana che il nostro organismo combatte contro germi patogeni e sostanze estranee, alcune molecole hanno proprio la funzione di porre un freno alla risposta immunitaria e a quella infiammatoria.
Tra di esse spicca l'interleuchina10 (IL-10), una citochina che si é conquistata le luci della ribalta per il suo ruolo di potente immunosoppressore.
L'IL-10 é prodotta principalmente dai linfociti T helper, dai monociti e dai macrofagi, ma viene anche secreta dai cheratinociti, dalle cellule epiteliali dell'intestino e da alcune cellule tumorali, come quelle dei linfomi a cellule B, dei melanomi del colon e dei carcinomi del colon e dell'ovario.
L'IL-10 regola le funzioni di diversi tipi cellulari coinvolti nella risposta immunitaria, tra cui i linfociti T e B, le cellule NK (Natural Killer), i monociti, i macrofagi, i neutrofili, gli eosinofili e i mastociti.

I primi studi sull'lL10, mirati a comprendere gli effetti immunosoppressivi di questa citochina, misero in luce che essa inibisce fortemente la proliferazione dei linfociti T indotta da antigeni, compresi quelli derivanti da un trapianto allogenico. Questi esperimenti in provetta rivelarono che l'IL-10 era, su base molare, più di cento volte efficiente nell'inibire la proliferazione di cellule T rispetto alla ciclosporina, un potente farmaco immunosoppressivo.
I meccanismi con cui l'IL-10 inibisce la proliferazione antigenespecifica dei linfociti T non sono stati ancora completamente chiariti, anche se pare che essa agisca a due livelli distinti.
Innanzitutto, l'IL-10 inibisce in modo indiretto le funzioni delle cellule specializzate nella presentazione dell'antigene (APC), come monociti, cellule dendritiche e cellule di Langerhans.

Questi effetti inibitori sono associati con un tipo di regolazione negativa, chiamata downregulation, esercitata dall'IL-10 sulle molecole di adesione e su quelle costimolatorie, presenti sulle APC; queste molecole servono rispettivamente a stabilire i contatti tra APC e linfociti T e per la stimolazione ottimale di questi ultimi.
Inoltre, l'IL-10 riduce la capacità delle APC di presentare l'antigene, in quanto impedisce il trasporto in superficie delle molecole che fungono da veicolo per l'antigene processato, cioé delle molecole MHC di classe II neosintetizzate.
L'altro modo con cui l'IL-10 esercita degli effetti inibitori sulla proliferazione dei linfociti T é di tipo diretto. Infatti, la stimolazione dei linfociti T in presenza di IL-10, ma in assenza delle APC, inibisce la produzione del TNFalfa (Tumor Necrosis Factoralfa) e dell'IL2, un importante fattore di crescita per i linfociti T. Risulta pertanto chiaro come, inibendo la produzione di IL2, l'IL-10 inibisca direttamente l'espansione dei linfociti T. La produzione di altre citochine, come IL4, IL5 e l'interferonegamma, non viene invece influenzata dall'IL-10.
Questi esperimenti indicano che l'IL-10 é un potente immunosoppressore, grazie alla sua capacità di impedire e inibire l'attivazione antigenespecifica dei linfociti T e la loro espansione.
È stato visto che oltre alla sua attività immunosoppressiva, l'IL-10 ha anche effetti antinfiammatori. Infatti essa inibisce fortemente la produzione delle citochine proinfiammatorie IL1alfa, IL1beta, IL6 e TNFalfa e delle chemochine IL8, MIP (Macrophage Inflammatory Protein)1 alfa e MIP1beta, da parte di monociti, neutrofili, eosinofili e mastociti umani attivati.

È noto che le citochine proinfiammatorie e le chemochine svolgono un ruolo importante nell'attivazione di neutrofili, monociti, macrofagi, cellule NK, linfociti T e B e nel convogliare queste cellule verso il sito dell'infiammazione. Pertanto, inibendo la funzione effettrice di monociti, neutrofili, eosinofili e mastociti, l'IL-10 svolge un'attività antinfiammatoria.
Per mezzo della downregalation della produzione di chemochine, essa può anche bloccare la migrazione di queste cellule verso i siti di infiammazione.
Un altro dato a sostegno dell'attività antinfiammatoria svolta dall'IL-10 é l'osservazione che essa fa aumentare la produzione, da parte di monociti e neutrofili, di una citochina antinfiammatoria, chiamata IL-1Ra (antagonista del recettore dell'IL1).

Per meglio comprendere il ruolo dell'IL-10 nei processi infiammatori, sono stati condotti alcuni studi in modelli animali. Innanzitutto, é stato osservato che la somministrazione di concentrazioni relativamente basse di IL-10 previene completamente lo shock letale indotto nei topi mediante l'iniezione di tossine batteriche.
Questi effetti protettivi dell'IL-10 sono mediati dalla downregulation dei livelli di TNFalfa. L'IL-10 riduce anche la mortalità di topi con peritonite indotta sperimentalmente. Per di più, la somministrazione locale di IL-10 nel tratto respiratorio inibisce lo sviluppo di lesioni infiammatorie in vari modelli sperimentali di danno polmonare. Per esempio, l'IL-10 impedisce l'infiltrazione di neutrofili ed eosinofili, l'infiammazione e il danno polmonare nei topi con infiammazione allergica dei polmoni.
L'IL-10 si é dimostrata anche efficace nel prevenire l'allergia da contatto e le reazioni ritardate di ipersensibilità, indotte da antigeni o da sostanze irritanti applicate sulla pelle.
L'iniezione intradermica di IL-10, contemporaneamente alla sensibilizzazione cutanea, induce una tolleranza di lunga durata al trinitroclorobenzene nei topi modello con ipersensibilità cutanea.
Questi topi non sviluppano alcuna reazione cutanea in seguito a una seconda esposizione a questo composto. Inoltre, se l'IL-10 viene somministrata contemporaneamente all'antigene, può perfino evitare le reazioni di ipersensibilità da contatto in topi precedentemente sensibilizzati.
Per di più, la somministrazione di IL-10 previene lo sviluppo di pancreatite acuta indotta iniettando ceruleina nei topi.
Infine, é stato osservato che l'IL-10 é in grado di ridurre le malattie infiammatorie dell'occhio.
Nei topi con uveite indotta da endotossina, grazie all'iniezione di IL-10 nel corpo vitreo, non si ha alcuna infiammazione oculare.
La somministrazione di IL-10 riduce anche l'infiammazione e la cecità nella cheratite indotta dal virus dell'herpes simplex di tipo I. Considerati nel loro complesso, questi dati confermano che l'IL-10 é efficace nel prevenire o nel ridurre in vivo i processi infiammatori tessuto od organospecifici.

La prova più convincente a sostegno delle proprietà immunosoppressive e antinfiammatorie dell'IL-10 é stata ottenuta dallo studio di topi molto particolari; questi animali, infatti, erano del tutto incapaci di produrre IL-10 perché il gene codificante questa citochina era stato distrutto artificialmente.
Tre o quattro settimane dopo la nascita, questi topi cominciano a soffrire di malattia infiammatoria dell'intestino, una patologia che assomiglia molto al morbo di Crohn nell'uomo. Tuttavia, quando questi topi sono mantenuti in condizioni sterili, non sviluppano la malattia, suggerendo che i processi infiammatori cronici, osservati in assenza di IL-10, sono probabilmente indotti dalla normale flora intestinale. Queste osservazioni indicano che l'IL-10 svolge un ruolo importante nel controllare l'infiammazione, in particolar modo nell'intestino.
La somministrazione, per tre mesi, di IL-10 produce nei topi malati un notevole miglioramento, evidenziato da una forte riduzione nell'infiammazione cronica dell'intestino, oltre ad aumenti nel peso e nelle percentuali di sopravvivenza. Inoltre, se i topi di tre o quattro settimane privi di IL-10 vengono trattati con la stessa, rimangono sani.
Quindi, l'IL-10 é richiesta per la normale fisiologia dell'intestino, probabilmente poiché essa induce e mantiene la tolleranza nei confronti della flora intestinale.
I topi privi di IL-10 sono stati anche utilizzati per una serie di esperimenti sul rapporto tra IL-10 e ipersensibilità da contatto. Infatti questi topi sviluppano anche risposte esagerate di ipersensibilità da contatto nei confronti dell'olio di crotone, una sostanza irritante per la pelle. Queste risposte sono associate a una sovrapproduzione di TNFalfa.
Tuttavia, il trattamento con anticorpi neutralizzanti antiTNFalfa non é in grado di ridurre l'infiammazione, indicando che le risposte infiammatorie incontrollate sono dovute alla sovrapproduzione di altre citochine proinfiammatorie.
Inoltre, questi stessi esperimenti dimostrano che l'IL-10 é una sostanza che contrasta le risposte di ipersensibilità da contatto ed é normalmente richiesta per limitare il danno immunopatologico della pelle.

L'idea che l'IL-10 possa davvero indurre la tolleranza antigenespecifica é stata confermata dagli esperimenti condotti recentemente dal gruppo di Roncarolo.
Questi ricercatori hanno dimostrato che, in seguito a un trapianto, se la stimolazione dei linfociti T da parte di alloantigeni avviene in presenza di IL-10, i linfociti T divenivano incapaci di rispondere a una successiva stimolazione con gli stessi alloantigeni.
Questi linfociti T anergici non solo non sono in grado di proliferare, ma nemmeno di produrre citochine.
Questo stato, caratterizzato da una mancanza di risposta immunitaria antigenespecifica dei linfociti T, é di lunga durata ed é dovuto a un difetto nel meccanismo di segnalazione, posto direttamente a valle del recettore dei linfociti T.
Dal momento che l'IL-10 riduce l'attivazione dei linfociti T da parte di alloantigeni in seguito a un trapianto e induce una tolleranza a lungo termine dei linfociti T in vitro, i ricercatori ipotizzarono che l'IL-10 sarebbe stata capace di indurre tolleranza e di prevenire o ridurre la malattia da trapianto contro l'ospite (GvHD) nel trapianto allogenico.
Questa idea fu ulteriormente sostenuta dalla scoperta che, nei pazienti trapiantati con midollo osseo allogenico, gli alti livelli di IL-10 osservati erano davvero associati con la tolleranza.
Tuttavia, la maggior parte dei risultati ottenuti con la somministrazione sistemica di IL-10, in modelli murini di GvHD o di rigetto del trapianto, é stata deludente. In alcune circostanze sono stati osservati degli effetti sfavorevoli associati al trattamento con IL-10, dovuti probabilmente alle dosi estremamente elevate di IL-10 usate in questi studi.
Più recentemente, é stato dimostrato che il pretrattamento dell'ospite oppure il trapianto associato a concentrazioni di IL-10 relativamente basse, quindi più fisiologiche, induce tolleranza al trapianto e riduce la GvHD.

Dal momento che l'IL-10 inibisce la risposta antigenespecifica dei linfociti T, i suoi effetti sono stati anche testati in vari modelli di malattie autoimmuni, contraddistinte, cioé, da risposte indesiderate dei linfociti T contro autoantigeni sconosciuti o scarsamente caratterizzati.
La somministrazione di IL-10 previene l'encefalomielite allergica, indotta sperimentalmente nei ratti in seguito all'immunizzazione con mielina, e l'insorgenza del diabete nei topi diabetici nonobesi.
L'IL-10 si é dimostrata efficace anche nel trattamento di una forma autoimmune di tiroidite, indotta nei topi in seguito all'immunizzazione con tireoglobulina murina. I benefici, ottenuti grazie alla somministrazione di IL-10 nei diversi modelli animali per l'infiammazione, il trapianto e le malattie autoimmuni, suggeriscono che l'IL-10 possa avere una potenziale utilità clinica nel trattamento delle corrispettive malattie nell'uomo.
Gli studi di fase I indicano che l'IL-10 é ben tollerata nell'uomo. Infatti, iniezioni endovenose di IL-10 in volontari sani non hanno rivelato alcuna conseguenza sfavorevole a dosi di 25 mg/kg.

Nei volontari trattati con IL-10, le cellule del sangue periferico producono livelli considerevolmente più bassi di citochine proinfiammatorie in seguito all'attivazione ex vivo.
Questa riduzione nei livelli delle citochine proinfiammatorie prodotte si mantiene per più di 48 ore, dopo una singola iniezione di IL-10.
Quindi, la somministrazione di IL-10 é sicura e ben tollerata. Inoltre, il fatto che gli effetti inibitori dell'IL-10 sulla produzione di citochine proinfiammatorie siano relativamente di lunga durata suggerisce che per la terapia con IL-10, in futuro non sia richiesto il trattamento giornaliero.
Gli studi preclinici, riassunti qui brevemente, indicano chiaramente che l'IL-10 ha potenti attività immunosoppressive e antinfiammatorie.
Si é già detto che l'IL-10 svolge una funzione protettiva in vari modelli per l'infiammazione cronica, compresa l'infiammazione di intestino, polmone, occhio e pancreas, e per le reazioni di ipersensibilità cutanea; essa, quindi, ha una potenziale utilizzazione clinica nel trattamento delle infiammazioni croniche nell'uomo, comprese le risposte allergiche infiammatorie, l'asma, la sepsi, le malattie autoimmuni e la GvHD.
Poiché l'IL-10 si é rivelata particolarmente utile se somministrata a scopo profilattico oppure al momento dell'insulto, sembra probabile che, in caso di infiammazione acuta come per esempio uno shock settico, I'IL-10 sia efficace solo se somministrata precocemente o a scopo profilattico ai pazienti a rischio.

La terapia con IL-10 potrebbe essere vantaggiosa anche per prevenire una lesione da riperfusione, associata a ischemia del miocardio o cerebrale e nel trattamento della sclerosi multipla, soprattutto nella prevenzione delle recidive.
I notevoli benefici offerti dall'IL-10 nella malattia infiammatoria dell'intestino nei topi suggeriscono che l'IL-10 possa essere valida nel trattamento della medesima malattia nell'uomo.
Infatti, la somministrazione locale di IL-10 a tre pazienti con colite ulcerativa é stata estremamente efficace. Attualmente, é in corso uno studio clinico di fase II, che usa l'IL-10 per il trattamento di pazienti con morbo di Crohn resistente agli steroidi. Il risultato di questo studio confermerà o meno l'efficacia dell'IL-10 nella terapia della malattia infiammatoria dell'intestino nell'uomo.
È stato già rilevato che l'IL-10 inibisce la generazione di linfociti T contro alloantigeni e induce una mancanza di risposta immunitaria a lungo termine in queste cellule.
Queste osservazioni, insieme con i benefici derivanti dall'IL-10 rispetto al rigetto di un allotrapianto e della GvHD in alcuni modelli murini, indicano che l'IL-10 può avere un valore terapeutico nel prevenire il rigetto di midollo osseo allogenico o di organi trapiantati e la GvHD.

Infine, grazie ai suoi effetti antinfiammatori e alla sua inibizione della proliferazione antigenespecifica dei linfociti T, l'IL-10 può rivelarsi vantaggiosa nel caso di malattie autoimmuni, come l'artrite reumatoide, che é caratterizzata da processi infiammatori cronici delle articolazioni, in cui i linfociti T autoreattivi svolgono un ruolo importante.
A questo proposito hanno recentemente preso il via degli studi clinici di fase I che prevedono la somministrazione locale di IL-10 nelle articolazioni di pazienti con artrite reumatoide.
Jan E. de Vries

Parte dell'articolo è riportato alla pagina Le M.I.C.I. all'interno di questo sito, vi prego quindi di consultarlo tramite il link a tale pagina.

Scopo dello studio
Determinare l'efficacia di un'emulsione gastroprotetta a base di olio di pesce nel mantenimento dello stato di remissione nei pazienti con morbo di Crohn.
Protocollo dello studio
Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, della durata di un anno.
Luogo di svolgimento
Pazienti afferenti presso ambulatori di gastroenterologia in Italia.
Pazienti
78 pazienti (di età tra i 18 ed i 67 anni, 50% maschi), con diagnosi di morbo di Crohn e che erano in fase di remissione clinica ma ad alto rischio di ricaduta secondo criteri basati su esami di laboratorio, che comprendevano per lo meno 1 di questi: concentrazione sierica di alfa 1-glicoproteina acida>130 mg/dl, concentrazione sierica di alfa 2-globulina>0,9g/dl, oppure VES (velocità di sedimentazione eritrocitaria) >40 mm/h. I criteri di esclusione erano: età inferiore a 18 anni e superiore a 75 anni; aver assunto mesalamina, sulfasalazina o corticosteroidi nei tre mesi precedenti oppure farmaci immunosoppressori nei sei mesi precedenti oppure aver subito nel passato la resezione di un tratto di intestino superiore a 1m. Il 91% dei pazienti ha completato lo studio.
Modalità di trattamento
I pazienti sono stati assegnati al trattamento con olio di pesce, tre capsule di 500mg di preparazione gastroprotetta (n=39), oppure con placebo, 60% di acido caprilico e 40% di acido caprico (n=39), tre volte al giorno. Il rivestimento della capsula era studiato per resistere all'acidità gastrica per 30 minuti onde favorire il rilascio dell'olio di pesce nell'intestino tenue. La compliance è stata valutata contando il numero delle capsule residue.
Principali parametri di valutazione
Valutazione della quota di ricadute e della quota di remissione. La ricaduta è stata definita come un incremento superiore di almeno 100 punti al valore di base nell'indice di attività del morbo di Crohn ed un punteggio superiore a 150 per più di 2 settimane.
Principali risultati
Il trattamento con olio di pesce ha portato ad un minor numero di ricadute rispetto al placebo (28% vs. 69%, p<0,001). [Questa riduzione di rischio assoluto del 41% significa che 2 pazienti dovrebbero essere trattati (NNT) con olio di pesce per 1 anno per impedire ad 1 paziente di avere una ricaduta, con intervallo di confidenza al 95% compreso tra 2 e 5; la riduzione del rischio relativo era del 59%, intervallo di confidenza compreso tra il 32% ed il 77%, valori ricavati dai dati riportati nell'articolo.] Un numero maggior di pazienti che ricevevano olio di pesce era ancora in remissione ad 1 anno rispetto ai pazienti del gruppo placebo (59% vs 26%, p=0,003) (un miglioramento del rischio assoluto del 33%; NNT 3, intervallo di confidenza compreso tra 2 e 9; miglioramento del rischio relativo del 130%, intervallo di confidenza compreso tra 31% e 325%, valori ricavati dai dati riportati nell'articolo). Nel gruppo che assumeva olio di pesce 4 pazienti (10%) si sono ritirati dallo studio a causa della diarrea rispetto a 1 paziente (3%) nel gruppo placebo, ma il -7% di differenza non ha raggiunto la significatività statistica (intervallo di confidenza compreso tra il -21% ed il 4%, p=0,17, valori ricavati dai dati riportati nell'articolo).
Conclusioni
Una emulsione gastroprotetta a base di olio di pesce riduce le ricadute e mantiene lo stato di remissione in pazienti con morbo di Crohn clinicamente inattivo ma con livelli sierici aumentati dei marker di infiammazione.

Finanziamenti: Tillotts Pharma, Ziefen, Switzerland.
Indirizzo per la richiesta degli estratti: Dr. A. Belluzzi,
Via Vizzani, 36, 40138 Bologna, Italia.
FAX 39-51-399-914.

L'abstract ed il commento sono pubblicati anche su ACP Journal Club 1996;125:66.

Commento
Lo studio di Belluzzi e collaboratori è uno studio randomizzato, controllato, sulla terapia con emulsione gastroprotetta a base di olio di pesce in pazienti con morbo di Crohn in fase di remissione clinica. Un'alta frequenza di ricaduta (69%) nel gruppo placebo era preannunziata da elevati livelli sierici degli indici di infiammazione. L'efficacia dell'"olio di pesce" nel prevenire la ricaduta era più alta di quella riportata per i 5-aminosalicilati, il metronidazolo, oppure i corticosteroidi. Il numero di pazienti che erano clinicamente idonei, ma che sono stati esclusi per la negatività degli esami di laboratorio, non è stato dichiarato. Se sono stati esclusi dai criteri di laboratorio pochi pazienti, i risultati dello studio sono estensibili a tutti i pazienti con morbo di Crohn in fase di remissione.
Il trattamento mostra un trend verso una tendenza dell'incidenza di diarrea ma non ha altri sostanziali effetti collaterali. Una terapia di supporto con agenti antidiarroici non era consentita dal protocollo (A. Belluzzi. Comunicazione Personale). Un precedente studio di piccole dimensioni di Matè e collaboratori (1), non in cieco, aveva già suggerito l'efficacia dell'olio di pesce oppure di una dieta ricca di pesce. Uno studio incrociato sull'olio di pesce di Lorenz e collaboratori (2), comprendeva 29 pazienti con morbo di Crohn e 10 con colite ulcerosa. Sebbene non sia riuscito a dimostrare l'efficacia dell'olio di pesce nel morbo di Crohn, lo studio aveva dei limiti di potenza statistica e in rapporto al disegno incrociato che aveva periodi di trattamento relativamente brevi.
I risultati di questo studio di Belluzzi e collaboratori devono essere confermati ed estesi ai pazienti con malattia in fase attiva. Questo trattamento dovrebbe essere allettante per molti pazienti, particolarmente per quelli che preferiscono i "rimedi naturali", per quelli sottoposti a intervento chirurgico e per quelli che hanno presentato effetti collaterali usando i farmaci convenzionali. Il costo è probabilmente minore rispetto alle terapie con alte dosi di 5-aminosalicilati, i farmaci più diffusamente usati per la prevenzione delle ricadute.

John W. Mc Donald, MD, PhD
University Hospital
London, Ontario, Canada

Bibliografia
1. Maté J, Castaños R, Garcia-Samaniego J, Pajares JM. Does dietary fish oil maintain the remission of Crohn's disease (CD): a study case control. Gastroenterology. 1991;100(Suppl):A228.
2. Lorenz R, Weber PC, Szimnau P, et al. Supplementation with n-3 fatty acids from fish oil in chronic inflammatory bowel disease - a randomized, placebo-controlled, double-blind cross-over trial. J Intern Med. 1989;225(Suppl):225-32.

L'argomento viene diviso in due parti: l’intervento della Dott.ssa D'Incà per la Colite Ulcerosa, mentre il Prof. Sturniolo tratterà la Malattia di Crohn.

Colite Ulcerosa
Ci si soffermerà sulle terapie nuove che hanno un peso scientifico ormai importante, è inutile parlare di cose che non hanno ancora una evidenza scientifica provata. Si parla di queste nuove terapie, e della citosporina in particolare, nel caso di malattia severa, mentre nella malattia lieve - moderata, e nel caso dì riaccensione degli antibiotici. In caso di C.U. in fase severa ossia di un malato ricoverato in ospedale, con febbre, 10 scariche al giorno, esami molto gravi, normalmente le terapie che si usano (cortisone) servono a curare la maggior parte delle persone. li 30% dei pazienti non risponde (malattia refrattaria) o sono intolleranti al cortisone o presentano controindicazioni (diabete, pressione alta): che cosa si può dare a questi pazienti? Dobbiamo fare una considerazione: a tutt'oggi non sappiamo le cause di questa malattia ma sappiamo che all’interno della nostra mucosa intestinale vi sono alcune cellule che dovrebbero in teoria difenderci ma, essendo in eccesso rappresentano un problema, liberano i linfociti B, i quali producono una serie di sostanze, "citochine", che fanno aumentare l'infiammazione e quindi il danno. A questo punto si interviene con la citosporina, farmaco nato con i trapianti onde impedire il rigetto, inibendo la produzione di queste citochine. Da studi fatti risulta che malati in fase acuta rispondono in buona percentuale alla citosporina, mentre altri in fase cronica meno bene. A questo punto è stata provata la azotiopina con un risultato incoraggiante; sembra che sì possa così provare a curare questa malattia in fase severa con questi nuovi immunosopressori. Un altro argomento riguarda quello che contiene il nostro tubo digerente, si sa che all’interno dell'apparato digerente sono presenti molte sostanze che si possono, in modo grossolano, suddividere in due gruppi: quelle che aggrediscono il tessuto dell'apparato digerente batteri, sostanze tossiche, ecc.) e quelle a protezione dello stesso (il muco che ricopre le pareti intestinali, l'acido dello stomaco che aiuta a sterilizzare quanto mangiamo). Ne consegue che tra questi due gruppi di sostanze debba esistere un equilibrio, in molti casi destabilizzato da vari fattori; ed il prevalere dì una delle due parti porterebbe a complicanze che ormai molti di noi conoscono. Il bilanciamento tra i fattori che difendono e quelli che offendono può essere modificato da una serie di fattori modificanti, che derivano da come siamo fatti, come siamo immunoregolati e fattori ambientali. Tra quelli ambientali si può parlare di infiammazioni, e qui sorge il problema degli antibiotici. Una volta gli antibiotici venivano poco considerati; anzi dannosi per queste malattie, invece oggi vengono valorizzati in considerazione dei fatto che la flora batterica intestinale sembra avere un ruolo nelle malattie infiammatorie; qualcuno asserisce che la presenza di microbatteri atipici può essere causa primaria della malattia oppure della sua riaccensione. Questi batteri quando hanno il sopravvento su altri portano ad una infiammazione, e cioè ad una variazione della flora batterica che può portare ad una alterata barriera intestinale o a problemi di intolleranza alimentare. Da queste premesse sorge la pratica dell'utilizzo degli antibiotici quali il metromidazolo e la ciprofmoacina. L'uso di questi antibiotici non hanno differenza d'effetto con i cortisonici; lo svantaggio sono gli effetti collaterali più pesanti poiché la terapia con antibiotici deve protrarsi abbastanza nel tempo, li vantaggio però è il tasso di recidiva di gran lunga inferiore rispetto l'uso di cortisone. Questo tipo di farmaco può essere considerato preventivo alla recidiva. Purtroppo una parte dei pazienti sono soggetti ad intervento chirurgico, colonstomia, ed una parte sviluppano una infiammazione nella tasca ileale che viene ricostruita, che si chiama paucite. Con l'assunzione di metromidazolo si ha un effetto sulla frequenza delle scariche, anche se la endoscopia e l’istologia non vanno altrettanto bene; ed è per questo che gli studi sono indirizzati verso la flora intestinale anche nei pazienti operati poiché il fatto che ci siano risposte all'antibiotico, anche localmente, significa che i batteri prolificano. Una nuova prospettiva nella paucite prevede un modo di proteggere le mucose attraverso l'assunzione di probiotici (fermenti lattici) che sono stati migliorati rispetto al passato. Con la somministrazione di tali nuovi probiotici risulta, nell'esaminare la concentrazione batterica nelle feci, una elevata percentuale di batteri protettivi. Per mantenere quindi tali livelli, l'assunzione di questi prodotti deve essere protratta nel tempo evitando così precoci ricadute.
Altri elementi sono gli acidi grassi a catena corta, sostanze che vengono fermentate dalla flora batterica a spese dei carboidrati, il meglio conosciuto è l'acido butirrico: questi acidi sono molto importanti poiché vengono assorbiti nel colori, favorendo un maggiore assorbimento dell'acqua e degli elettroliti; inoltre essendo utilizzati come fonte di energia dalle cellule dei colori sono, stati somministrati a pazienti da molto tempo sofferenti d'infiammazione, ipotizzando che lo stato refrattario della loro malattia fosse causato da un esaurimento dei processo energetico cellulare. li trattamento di queste forme refrattarie di solito viene fatto attraverso perette di questo farmaco, dando un buon risultato se rapportato a perette di SASA, Sono usciti dei nuovi cortisonici, fra questi il budesonide che ha minori effetti collaterali; su quattro studi fatti, risulterebbe che tre favoriscono la terapia con budesonide in rapporto agli steroidi tradizionali sia dal punto clinico che endoscopico. Nei prossimi anni ci potranno essere altre novità, interessante è il possibile uso dell'eparina: uno studio su 12 pazienti di C.U. che non rispondevano a cortisone, oppure con cortisone assunto in modo continuo per riuscire a star bene, sarebbe risultato a favore dell'eparina. Nella C.U. esisterebbe infatti uno stato di ipercoaguiabilità, e l'eparina aiuterebbe per questo motivo.

Malattia di Crohn
Ci si deve ricordare che la base di terapia per queste malattie, colite ulcerosa e malattia di Crohn, qualora il Crohn sia localizzato su ileo o colon, è una molecola di 5 ASA; un farmaco antinfiammatorio che agisce per contatto, con una ottima capacità nella terapia e nella remissione: la maggior parte dei pazienti la sopportano ed ha scarsissimi effetti collaterali. Una seconda categoria di farmaci che serve solo in fase attiva, è il cortisone; farmaco che ha effetti collaterali e dei quale purtroppo ci sono persone che non riescono a farne a meno, anche in piccole o grosse dosi; per questo si tenta a piccoli passi di trovare farmaci nuovi. C'è una serie di farmaci nuovi, il più conosciuto il budesonide che viene somministrato, rivestito, per via orale, (come il 5ASA) e che viene liberato e agisce per contatto a livello dell'ileo; nel colon funziona somministrato per il retto. L'obbiettivo di questo cortisone è di agire in grosse concentrazioni dove serve per contatto evitando gli effetti collaterali generali perché ha una metabolizzazione rapida, restando poco in circolo (presto verrà anche in Italia). Il beneficio di quest'ultima applicazione (rettale) però si ha limitatamente nel tratto di colon nel quale arriva l'infusione della peretta. Come già detto le malattie infiammatorie sono ancora di origine sconosciuta, ma si sono assunte però informazioni sul meccanismo della autoimmunità genetica. Si sta cercando di vedere se si riesce ad agire su due supposte immunità genetiche, una che fa aumentare l’eventuale infiammazione ed una che in un certo senso tende a bilanciarne l'effetto, ciò è importante per cercare di trovare la strada per bloccare l'una e far aumentare l'altra. Il tentativo più importante riguarda la citochina TNF che ha un ruolo importantissimo nell'induzione dei processi infiammatori, aumentando a ciclo continuo l'infiammazione e perpetuando quindi il danno. Sono stati fatti tentativi per bloccare la produzione di TNF utilizzando dei farmaci: la talidomide, blocca un enzima (convertasi) che trasforma il TNF, anticorpi contro il TNF (infliximab), cortisonici e ciclosporina che hanno un'azione di tipo generale sul TNF. La novità più importante però, è rappresentata dalla messa in commercio, a brevissimo tempo dalla sperimentazione, degli anticorpi monoclonali contro il TNF; il più conosciuto è l'infliximab che è stato provato su sette pazienti anche presso la ns. struttura ospedaliera. Questo infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico, prodotto mediante tecnica di ingegneria genetica, costituito per il 75% di gammaglobulina di origine umana, e per il restante 25% di origine murina (ratto).
In merito all'infliximab è da segnalare che, iniettando una soluzione endovenosa su pazienti con M.C. che non rispondono a terapia di cortisonici e azatioprina, ha dato risultati ottimali rispetto a pazienti trattati con placebo ed il miglior risultato lo si è avuto con dosi di 5 mg/Kg dato che circa il 70% hanno risposto e sono andati in remissione, questo è stato il primo risultato.
Il secondo risultato riguarda i pazienti con M.C. che oltre la malattie presentano anche delle fistole, che possono essere perianali oppure sull'addome, e sono pazienti che non rispondono a terapia steroidea e meno dei 25% a quella di immunosopressori e antibiotici. Con uno studio fatto negli USA, implicando molti centri (multicentrico) anche perché è difficile reclutare un gruppo con una ben definita classificazione di pazienti, si è deciso di praticare non una somministrazione ma tre, pensando a questi malati come più difficili degli altri, continuando il trattamento alla stessa dose che risultava efficace a quel momento. Non si aspettava di far guarire istantaneamente i pazienti, ma l'obbiettivo era di ridurre almeno della metà il numero delle fistole, aperte e non, per sempre. Due visite di controllo consecutive a un mese di distanza ed una terza dopo 18 settimane. Questo trattamento era ritenuto molto importante poiché per la prima volta riusciva a dare la guarigione delle ulcerazioni, mentre il cortisone normalmente e la azatioprina non danno questa risposta. Infatti questi ultimi non riescono a far guarire le ulcere poiché dall'esame endoscopico - istologico queste sono visibili nonostante il paziente stia bene. Viceversa la somministrazione di ANTI-TNF, è in grado di far guarire significativamente anche solo dopo quattro settimane pure dal punto di vista istologico, naturalmente nei pazienti che rispondevano bene al trattamento. Il difetto di questa terapia è che gli effetti positivi non durano molto nel tempo 6-7 pazienti su 10 rispondono subito. Un gruppo di studiosi, dopo la pubblicazione dei risultati, hanno fatto il ritrattamento su 70 pazienti che avevano risposto positivamente a infliximab dopo 8 settimane dall'iniziale trattamento. Osservando la risposta per 8 settimane ad una infusione endovenosa, questa volta di 10 mg/Kg, hanno potuto riscontrare nel 70% dei pazienti la non completa scomparsa di tutte le fistole, ma una riduzione dì almeno il 50% delle lesioni. Con il ritrattamento quindi si è riscontrato un significativo miglioramento nella remissione rispetto a pazienti che prendevano il placebo e che pure precedentemente avevano effettuato e avevano risposto alla terapia con infliximab. La prima cosa da dire su questa terapia è che i risultati sono dei tutto preliminari poiché il numero dei pazienti trattati è modesto e pure il tempo dì osservazione è breve; non si può quindi esprimere un giudizio in via definitiva, però è un'arma importante che sì ha, e non bisogna dimenticare che, come ogni arma, se usata impropriamente può far male. Dalla nostra esperienza si rileva che i pazienti dopo la prima somministrazione tendono tutti a star bene, però spesso, anche se non tutti, incominciano di nuovo a non star bene già dopo due settimane; una nostra paziente dopo sei settimane, periodo più lungo della nostra osservazione finora praticata, sta meglio che dall'inizio, però non sta perfettamente bene. Bisogna però ricordare che non tutti gli aspetti sono positivi, poiché trattasi di anticorpi, seppur monoclonali, che hanno la capacità di stimolare la produzione da parte dei nostro organismo di anticorpi anti-anticorpi e a maggior ragione essendo per un segmento provenienti dal ratto. Man mano che si continua nella infusione questo rischio di produzione di anticorpi cresce. Come qualunque somministrazione di anticorpi ci possono essere un numero notevole di fastidi e questi grosso modo sono da paragonare a quelli di assunzione di albumina o di sangue e sono dovuti alla assunzione di immunoglobuline estranee al nostro organismo. Secondo alcuni studi fino al 40% dei pazienti trattati possono soffrirne, ma nessuno in forma severa. Possono in minor misura insorgere infezioni molto severe, pressione alta, disturbi della pelle, calore improvviso e mai di testa su 1 paziente ogni 10. Il problema vero è rappresentato dalla comparsa di 1-2 casi di linfoma su pazienti di M.C. dopo tempo variabile dalla prima infusione dì ANTI-TNF. Questa è una preoccupazione, sebbene i fautori dei prodotto evidenzino "il rischio generico" (di qualsiasi persona, anche sana) di sviluppare il linfoma, ma il rischio c'è ed è da valutare. Altro problema è quello dei costo, una seduta terapeutica costa sui due milioni, e se sì fa il conto che un paziente necessita di un minimo di tre sedute si vede che i costi sono gravosi. Attualmente la casa produttrice, in attesa della commercializzazione, effettua forniture gratuite a uso compassionevole, cioè il medico con lettera indica il paziente a cui viene praticata la terapia e le caratteristiche diagnostiche, e se ne assume la responsabilità. C’è in sperimentazione un anticorpo umano, un altro ANTI-TNF fatto con immunoglobulina umana, i risultati attuali sono buoni, ma non c'è differenza significativa a distanza di otto settimane con la somministrazione di placebo; si possono prevedere però risultati più soddisfacenti a favore di questa molecola. I vantaggi riguardano forse in una minor produzione di anticorpi essendo una molecola interamente di derivazione umana, e una maggiore concorrenza nel mercato sebbene è da tenere presente che prodotti frutto di ingegneria genetica hanno costi molto alti.

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