Il sondino nasogastrico rappresenta il più valido tentativo terapeutico
Il Morbo di Crohn (MC) era ritenuto sino a qualche anno fa patologia di esclusiva pertinenza dell´adulto ed oggi ha acquisito una rilevanza epidemiologica anche in età pediatrica. Lake et al. indicano come, nell´ultimo decennio, negli Stati Uniti, il MC sia diventata la causa più frequente di diarrea e/o scarso accrescimento nel bambino. Il maggiore interesse verso questo tipo di patologia è da ricondurre inoltre ad un ulteriore affinamento delle tecniche diagnostiche sia di tipo radiologico che endoscopico. Castro et al. segnalano in Italia, oltre ad un aumento del numero di diagnosi per anno, una maggiore prevalenza del MC nei paesi del Nord (48%) rispetto al Centro (35%) e al Sud (35%), con una maggiore incidenza nelle aeree urbane (52%) rispetto a quelle rurali (48%). Gli studi sull´etiopatogenesi hanno evidenziato come la possibile interazione tra fattori di tipo ambientale e di tipo genico possa essere alla base dell´insorgenza di tali patologie.
Concettualmente la cronica o ricorrente infiammazione della mucosa intestinale passa attraverso l´interazione di fattori esterni che agiscono a livello del lume intestinale provocando l´inizio della cascata infiammatoria con la sintesi di mediatori chimici, l´attivazione di linfociti e macrofagi e la produzione di radicali liberi. Su questi meccanismi agirebbero le 3 classi di farmaci che vengono comunemente utilizzati nel trattamento del Morbo di Crohn: corticosteroidi, aminosalicilati ed immunosoppressori.
L´andamento clinico della malattia alterna fasi di riaccensione clinica a fasi di remissione ed i singoli farmaci agirebbero in maniera diversa a seconda dello stato di attività della malattia. Il farmaco oggi più utilizzato è l´acido 5 aminosalicilico, unità terapeuticamente attiva della salazopirina, farmaco che per più di 30 anni ha rappresentato il trattamento di base delle malattie infiammatorie croniche intestinali. La salazopirina contiene acido 5 aminosalicilico che forma per mezzo di una legame azotato, un unico composto con la sulfapiridina, proteina carrier, la maggior parte degli effetti collaterali causati dalla salazopirina vengono attribuiti al componente sulfapiridinico, essendo la tossicità correlata alle concentrazioni seriche. La conferma da parte di Azad Khan et al., nel 1977, che l´acido 5 aminosalicilico rappresenta la parte attiva del farmaco, ha indotto la ricerca farmaceutica a sintetizzare nuove molecole contenenti solo acido 5 aminosalicilico, del tutto prive della componente sulfapiridinica e provviste di un adeguato sistema di "lento rilascio" a livello intestinale, evitandone la liberazione a livello gastroduodenale. Tali farmaci comunque, nelle formulazioni esistenti in commercio, presentano una indicazione solo nel mantenimento della fase di remissione. Gli steroidi sono farmaci di scelta nelle fasi di attività della malattia e diversi studi hanno dimostrato la loro efficacia nell´indurre la remissione clinica (dal 76% al 92%), anche se le recidive alla sospensione del trattamento sono frequenti (dal 30% al 60% entro i 12 mesi).
I corticosteroidi comunque non sembrano essere efficaci nel prevenire le recidive, e d´altra parte l´uso cronico del cortisone comporta, specie in età pediatrica, la comparsa di importanti effetti collaterali (dal 16% al 50%). Risultati più incoraggianti potrebbero arrivare dall´uso di nuovi corticosteroidi quali il fluticasone e la budesonide che sembra non presentino importanti effetti collaterali anche nei trattamenti a lungo termine e non interferirebbero con l´asse ipotalamo-ipofisi. Bean Rhd per primo, agli inizi degli anni ´60 propose l´utilizzazione di farmaci immunosoppressori nel trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali, ma spetta a Jewel et al. il primo vero impiego dell´azatioprina. Korelitz et al. condussero invece il primo studio sull´impiego di tali farmaci in età pediatrica, sottolineando come l´immunosoppressore deve essere considerato farmaco alternativo al cortisone e la sua indicazione è quella di prolungare la remissione clinica indotta dai corticosteroidi. Markowitz et al., attraverso un dettagliato studio multicentrico, hanno definito gli immunosoppressori come farmaci aggiuntivi e la loro indicazione è limitata a quei casi refrattari al consueto trattamento farmacologico o nei casi in cui l´utilizzazione dei corticosteroidi è limitata per la presenza di controindicazioni al loro uso.
Tutto ciò rimane valido considerando sempre gli importanti effetti collaterali che il loro prolungato uso può determinare (soppressione dell´attività midollare, pancreatiti, disfunzioni renali ed epatiche). Il MC sia in fase di attività che nei periodi di remissione, rappresenta una patologia a grave rischio di malnutrizione specie in età pediatrica. Le cause più evidenti sono legate al coinvolgimento cronico del tratto gastrointestinale con conseguente malassorbimento, di variabile entità, causato da insufficienza assorbitiva della mucosa intestinale, a riduzione della superficie assorbente per resezioni multiple e a situazioni di contaminazione batterica del piccolo intestino. L´enteropatia proteinodisperdente rappresenta il culmine della malattia in fase acuta e la causa di malnutrizione e calo ponderale. Negli ultimi anni il supporto nutrizionale con diete elementari e semielementari è stato valutato in termini di successo terapeutico (miglioramento degli indici di flogosi, miglioramento istologico delle lesioni intestinali, percentuale di remissione) rispetto al solo trattamento farmacologico. Sanderson comunicarono i primi significativi risultati sull´efficacia della nutrizione per via enterale su 17 ragazzi con MC in fase attiva. Essi infatti furono trattati con alimentazione enterale esclusiva per 6 settimane con idrolisato proteico e successiva graduale reintroduzione degli alimenti ogni 4 giorni tranne uova, proteine del latte e glutine.
Contemporaneamente proseguivano il trattamento con la mesalazina, ed alla fine del ciclo la valutazione clinica, laboratoristica (indici infiammatori) e nutrizionale, evidenziava un sensibile miglioramento delle condizioni generali, con induzione della remissione clinica della malattia.
Malgrado Jones et al. riportarono ottimi risultati anche con l´utilizzazione dell´enterale, per i minori costi e per la minore incidenza di complicanze, l´orientamento attuale appare indirizzato verso una supplementazione nutrizionale che rispetti il più possibile le classiche "vie d´accesso" preservando la via parenterale quando le condizioni del paziente sono particolarmente critiche o quando è richiesto un rapido riequilibrio metabolico di un paziente in area pre e post-chirurgica.
Dal 1984 al 1987 alcuni trials clinici suggerivano che la dieta elementare per via enterale con sondino nasogastrico presentava una efficacia sovrapponibile a quella ottenuta con la terapia corticosteroidea.
Il passo successivo del supporto nutrizionale nel MC è stato quello di valutare l´efficacia rispettivamente di diete elementari, semielementari e polimeriche. Le caratteristiche di queste tre diverse formulazioni sono riassunte nella Tab. 1. Le maggiori differenze sono in relazione al contenuto di azoto, di acidi grassi ed alla osmolarità. Il contenuto di azoto nelle diete elementari è dovuto alla presenza di amminoacidi liberi e ciò spiega la loro più alta osmolarità.
Il sodio è virtualmente assente mentre è noto che l´assorbimento degli amminoacidi dipende dal contenuto di ioni Na presente nella miscela (è necessario un contenuto di ione Na superiore a 80 mmo/lt).
Le diete elementari contengono soltanto una piccola porzione di energia totale sotto forma di acidi grassi (<2%). Comparate tra di loro le tre formule hanno anche un differente contenuto di proteine idrolizzate (carne, lattoalbumina o caseina) e di lipidi (rapporto fra acidi grassi saturi ed insaturi e trigliceridi a media e lunga catena).
Il ruolo terapeutico può ritenersi duplice: da una parte esse risultano inerti dal punto di vista antigenico, elemento che si ritiene importante sotto il profilo patogenetico, dall´altra esse risultano adeguate a provvedere metaboliti importanti per quanto attiene al processo di riparazione anatomica della mucosa intestinale, quali amminoacidi in genere e glutammina in particolare. Verosimilmente, per questi motivi, l´alimentazione per via enterale con diete elementari, semielementari e polimeriche ha dimostrato di ridurre le perdite proteiche interferendo con l´alterata permeabilità intestinale. In età pediatrica, la dieta elementare per via enterale è stata valutata da Kerner et al. anche in termini di efficacia sulla velocità di crescita staturale in pazienti con MC e malnutrizione.
Comparando la velocità di crescita staturo-ponderale rispetto all´età, essi evidenziarono una crescita staturo-ponderale di recupero, con maggiori livelli sierici di albumina e somatomedina C rispetto ad un gruppo controllo che assumeva basse dosi di cortisone.
La scelta di avviare una alimentazione enterale per sondino nasogastrico presuppone 2 fasi:

• I FASE: scelta del protocollo da utilizzare.
• II FASE: avvio e gestione, ospedaliera o domiciliare.

1. Introduzione del sondino
2. Conoscenza dell´attrezzatura per la somministrazione della formula
3. Pulizia dell´attrezzatura di somministrazione
4. Preparazione della formula
5. Monitoraggio delle complicanze più comuni
6. Adeguata istruzione della famiglia e/o del paziente sul funzionamento della pompa di infusione.

I quadri acuti legati al MC possono presentarsi sottoforma di esordio o sottoforma di complicanza della malattia. Pertanto essi possono essere preceduti e/o seguiti da manifestazioni legate alla fase subacuta-cronica, quali irregolarità dell'alvo, con caratteristiche fasi di diarrea muco-ematica, febbricola, perdita di peso, squlibri nutrizionali, dolori addominali crampiformi, tenesmo rettale, manifestazioni perianali, manifestazioni sistemiche.

Come nelle fasi subacute-croniche l'ileo terminale rappresenta il segmento intestinale più colpito anche durante le manifestazioni acute, tuttavia non sono infrequenti quadri a localizzazione ileo-colica o, più raramente, esclusivamente colica.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Esistono altre cause di patologia ileo-cecale acuta ( con netta predilezione per l'ultima ansa) di interesse chirurgico, che si manifestano, sul piano clinico con un quadro occlusivo, peritonitico, o vascolare:
-ileiti infettive: Salmonella t., Yersinia e., Mycobatterio t., Clostridium d.
-ileiti ischemiche
-patologia legata a diverticolo di Meckel
-appendicite acuta
-patologia neoplastica: carcinomi, carcinoidi
-ileite idiopatica
-colite ulcerosa

CLASSIFICAZIONE QUADRI ACUTI
1) LOCALIZZAZIONE COLICA:
-ileite acuta grave
-perforazione
-occlusione
-emorragia massiva
2) LOCALIZZAZIONE COLICA:
-colite acuta grave
-megacolo tossico
-emorragia massiva
-perforazione
3) LOCALIZZAZIONE ANO-RETTALE:
ascessi acuti perianali

A) MEGACOLON TOSSICO
Contrariamente a quanto ritenuto in passato, l'incidenza del megacolon tossico nel MC non è trascurabile, anche se di minor entità rispetto alla sua frequenza nella colite ulcerosa:2,3-6% (si rimanda al capitolo della colite ulcerosa per ulteriori notizie in merito).

B) PERFORAZIONE
Molto rara la perforazione libera per motivi anatomo-patologici (flogosi a tutto spessore con intensa reazione fibrotica) e perchè più raro il megacolon tossico, meno rara quella coperta con realizzazione di peritonite localizzata (ascesso peritoneale) e/o fistolizzazione in viscere cavo.

C) EMORRAGIA MASSIVA
Più rara che nella colite ulcerosa, verificandosi nell'1,4% dei pazienti. Inoltre, mentre nella colite ulcerosa il sanguinamento è in genere diffuso, nel MC è più spesso proveniente da un unica sede dove un' ulcerazione profonda ha determinato l'erosione di un vaso arterioso. Come nel caso della colite ulcerosa per sanguinamento massivo s'intentende non le semplici scariche ematiche quotidiane, capaci di indurre una anemizzazione progressiva anche grave, ma cronica, ma un sanguinamento così grave da richiedere la trasfusione di più di un litro di sangue (pari a 4 unità) nelle 24 ore per correggere l'ipovolemia, oppure un sanguinamento persistente per alcuni giorni, tale da richiedere, ogni giorno, la trasfusione di 1-3 U di sangue. Sono questi i casi che, frequentemente, richiedono l'intervento chirurgico.

D) OCCLUSIONE
Raramente a carico del colon, più frequentemente a carico dell'ileo terminale. Quadri: -crisi subocclusive ricorrenti ed autolimitantesi: più frequenti. -occlusione acuta completa: meno frequente: # durante le fasi iniziali della malattia: da edema parietale #durante le fasi più avanzate della malattia, dopo diversi episodi suboclusivi: da edema su stenosi intestinale fibrotica. Mentre nel caso del semplice edema parietale è sufficiente la sola terapia conservatrice (vedi dopo), nel secondo caso è spesso necessario ricorrere a risoluzioni di tipo chirurgico.

E) ILEO-COLITE ACUTA GRAVE
Quadro caratterizzato da manifestazioni aspecifiche (nausea, vomito, diarrea muco-ematica, dolori addominali crampiformi, quadro sistemico dominato da alterazione dell'equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base). Mentre il quadro di colite è più tipico della colite ulcerosa (e pertanto si rimanda a tale capitolo per notizie più dettagliate), l'ileite terminale è tipica del MC ed è caratteizzata da una quadro clinico localizzato spesso in fossa iliaca dx, tanto da evocare il quadro di un appendicite acuta. In questo ed anche nel caso della perforazione coperta con realizzazione di un ascesso localizzato, è possibile apprezare, alla palpazione, la presenza di un pseudotumor infiammatorio.

1) CONSERVATIVA
Il suo scopo è il controllo dei sintomi e, talora, la risoluzione della fase acuta e di alcune complicanze. Non sembra comunque in grado di alterare la storia natutale della malattia che rimane ancora oggi un processo morboso cronico ed inguaribile in cui non è possibile alcuna cura radicale essendo ancora ignota la sua etiopatogenesi. E' indubbio comunque che la terapia medica e nutrizionale è in grado di migliorare la prognosi sia in termini di sopravvivenza, che di qualità di vita.

-Riequilibrio del paziente dal punto di vista nutrizionale (in genere è presente deficit proteico, viataminico, elettrolitico, marziale) e volemico e messa "a riposo funzionale" l'intestino patologico ("bowel rest"); lo scopo è raggiunto mediante il posizionamento di un catetere venoso centrale (che permette, a differenza di quelli periferici, la somministrazione di grossi quantitativi di liquidi anche iperosmolari senza pericolo di flebiti chimiche) e di un sondino naso-gastrico per l'allontanamento dei fluidi gastro-enterici normali od in eccesso a causa dell'eventuale occlusione.

-Antinfiammatori:
# corticosteroidi: sono i farmaci principali da usare durante le fasi acute gravi sia in caso di localizzazione colica che ileale. Vanno usate a dosi piene e per via parenterale: per es. prednisone 1 mg/kg/die.
# Acido 5-amino-salicilico: in quanto somministrabile esclusivamente per os o tramite clismi, può essere usato per via rettale, in associazione ai corticosteroidi, durante le fasi acute gravi quando si instauri un regime di "bowel rest" (con impossibiltà quindi di assunzione di farmaci per os), oppure per os, sempre in associazione ai corticosteroidi, durante le fasi acute meno gravi. Efficace solo nelle localizzazioni coliche od ileo-coliche.
# Antibiotici: a largo spettro per via sistemica o il metronidazolo nel caso di complicanze ano-rettali.

2) CHIRURGICA
Indicazioni (in urgenza):
-occlusione intestinale non rispondente alla terapia conservatrice, oppure in caso di episodi subocclusivi subentranti.
-colite acuta severa non rispondente alla terapia conservatrice.
-megacolo tossico.
-emorragia massiva.
-perforazione con peritonite diffusa.
-grave peritonite localizzazata dopo eventuale fallimento del drenaggio eco-guidato dell'ascesso.
-ascesso acuto perianale

Quando
-in emergenza (cioè con la minima perdita di tempo dalla diagnosi): nella rara perforazione libera e nell'altrettanto rara emorragia massiva.
-in semiurgenza, con possibilità quindi di reintegrare il paziente, negli altri casi (l'attesa comunque non deve superare le 72 ore nel caso di colite o megacolo tossico non rispondenti alla terapia conservativa).

Come
Il principio generale da seguire, sia in urgenza che in elezione, sia nelle localizzazioni coliche che ileali, è il seguente: l'intervento deve essere il più possibile conservativo, cioè devono essere eseguite semplici resezioni intestinali in considerazione della cronicità della malattia, della sua tendenza a coinvolgere l'intero tubo digerente e dell'elevata incidenza di recidive. Mentre perciò, nel caso delle localizzazioni coliche, la terapia medica è simile a quella della colite ulcerosa, l'approccio chirurgico è differente per il motivo che, in questa, solo con l'asportazione di tutto il grosso intestino si ottiene la garanzia di una guarigione definitiva, mentre nel MC la guarigione non è assicurata dalla procto-colectomia totale, essendo sempre possibile, anzi probabile, la recidiva a livello ileale. Proprio perchè la chirurgia deve essere conservativa, gli interventi proponibili sono diversi e devono adattarsi al singolo caso, in rapporto alla estensione ed alla gravità delle lesioni anatomo-patologiche.

Tipi
-resezioni con o senza ricanalizzazione immediata (il tratto intestinale più ferquentemente resecato è quello ileo-cecale), con un margine di 5-10 cm d'intestino macroscopicamente sano. Lesioni a salti in vicinanaza del segmento malato possono essere escissi in blocco con esso; se a distanza, possono essere trattate con piccole resezioni aggiuntive oppure lasciate in situ se non stenosanti; viceversa possono essere trattate, subito o nei reinterventi, con stricturoplastivca (incisione trasversale del tratto stenotico seguita da sutura longitudinale).
-demolizioni ampie con o senza ricanalizzazione immediata: emicolectomia destra, colectomia totale, proctocolectomia totale con ileostomia definitiva. A diffrenza della colite ulcerosa è controindicato il confezionamento di ileostomie continenti o di reservoir ileoanali per l'alto rischio di recidiva.
-semplice ileostomia derivativa nei pazienti impegnati con possibilità di effettuare interventi "curativi" in un secondo tempo.
In tutti gli interventi che presuppongono un ricanalizzazione differita, il segmento intestinale ecluso va incontro frequentemente a guarigione o miglioramento anatomo patologicograzie al solito principio del "bowel rest". Inoltre esso risente positivamente della terapia topica mediante 5-ASA (clismi per via rettale o trans-anastomotici).

BIBILIOGRAFIA
-Di Carlo, B. Andreoni, C, Staudacher, Manuale di Chirurgia d'Urgenza e Terapia Intensiva Chirugica. Masson S.p.A., 1993.
-Schwartz et al., Principle of Surgery. McGraw- Hill, Inc., 1994
-Dionigi, Chirurgia. Masson S.p.A., 1992

Le malattie infiammatorie croniche dell’intestino costituiscono una delle sfide più affascianti per il gastroentrologo e stanno attirando sempre più l’interesse dei clinici. Le IBD rappresentano un gruppo di patologie croniche i cui aspetti sono spesso multiformi e frequentemente di non facile gestione. In questi ultimi anni sono stati compiuti significativi progressi nella comprensione dell’etiopatogenesi, nella precoce diagnosi grazie all’evoluzione della endoscopia, istologia, radiologia, scintigrafia, ecografia. Anche le possibilità terapeutiche disponibili sono in continua espansione e nuovi farmaci saranno pronti per l’impiego clinico in un futuro molto prossimo. Come per tutti i campi in cui il progresso delle conoscenze diventa sempre più tumultuoso sono, essenziali momenti di discussione e di confronto tra tutti coloro che, con diverse competenze, sono coinvolti nella gestione di queste malattie che pur non molto frequenti rappresentano ormai la seconda categoria di malattie infiammatorie croniche preceduta solo dall’ artrite reumatoide. Scopo di queste relazione è quello di sintetizzare ciò che di nuovo è emerso in letteratura e ciò che ormai è consolidato. La ripetizione , seppur rapida di concetti ormai conosciuti, potrà servire a far render conto che sull’ argomento in oggetto non si rilevano novità di rilievo .

Epidemiologia
Nel corso degli ultimi anni si è resa disponibile un imponente mole di dati che sono spesso frammentari e derivano da studi il cui rigore metodologico è criticabile anche perché spesso ottenuti su dati retrospettivo o su pazienti ospedalizzati. . Le differenze emerse nelle varie ricerche possono risentire anche di discrepanze dovute alla definizione dei criteri diagnostici che possono non coincidere. Non esiste infatti un gold standard universalmente accettato nella diagnosi di queste malattie.I tassi di incidenza ( cioè numero di casi che si verificano in un anno in una data area ogni cento mila abitanti, e rappresanta uan stima diretta del rischio di sviluppare la malattia) sono caratterizzati ancora oggi da notevole disomogeneità geografica e sono compresi tra 1.5 e 16 nuovi casi di colite ulcerosa e tra 1.3 e 10 nuovi casi di morbo di Crohn per 100.000 persone l’anno. Le eccezioni sembrano essere rappresentate da Francia, Belgio e Germania in cui invece si è rilevata una maggiore incidenza del morbo di Crohn. Negli anni ’90 lo studio condotto dall’EC-IBD study è stato il primo studio di tipo prospeptico che ha permesso di raccoglere dati sull’incidenza della RCU e Crohn nei paesi del bacino mediterraneo ottenendo una incidenza di 8.6 per la RCU e 3.9 per il MC. Per quanto riguarda l’Italia, (GISC, Int.J.Epidemiol.,’96) il tasso di incidenza di RCU è stato di 5.2, mentre quello del MC di 2.3. La prevalenza invece rappresenta il numero di pazienti affetti dalla malattia ogno centomila abitanti e ci da l’impatto della malattia nella comunità, l’interesse socioeconomico.E’stata anche segnalata una certa stagionalità dell'esordio della colite ulcerosa con un picco a dicembre gennaio che farebbe pensare a un concorso di fattori ambientali stagionali .Viene confermata una maggiore incidenza di IBD nelle zone urbane e industrializzate (questo ha aperto il campo a speculazione riguardanti un possibile contributo di fattori inquinanti). Confermata anche una maggiore incidenza in certe etnie (nei soggetti di origine ebraica da 2 a 6 volte).La malattia colpisce maschi e femmine con pari frequenza anche se il sesso femminile, soprattutto se al disotto di 45 anni,presenta un rischio di ammalarsi di morbo di Crohn del 20-30% maggiore rispetto ai maschi. L’età di insorgenza, specie della RCU, ha un andamento bimodale : nel 50% dei casi la malattia insorge tra 15 e 30 anni, mentre un secondo picco di incidenza si osserva tra 55-65 anni.Si sta sempre più confermando la diagnosi di IBD in soggetti di età avanzata che spesso ci meraviglia per la latenza che presenta e che generalmente è reppresentata da RCU localizzate a SX o a livello rettosigma senza grossa tendenza all’aggressività. Nel corso degli ultimi anni si è resa disponibile un imponente mole di dati che sono spesso frammentari e derivano da studi il cui rigore metodologico è criticabile anche perché spesso ottenuti su dati retrospettivo o su pazienti ospedalizzati. . Le differenze emerse nelle varie ricerche possono risentire anche di discrepanze dovute alla definizione dei criteri diagnostici che possono non coincidere. Non esiste infatti un gold standard universalmente accettato nella diagnosi di queste malattie.I tassi di incidenza ( cioè numero di casi che si verificano in un anno in una data area ogni cento mila abitanti, e rappresanta uan stima diretta del rischio di sviluppare la malattia) sono caratterizzati ancora oggi da notevole disomogeneità geografica e sono compresi tra 1.5 e 16 nuovi casi di colite ulcerosa e tra 1.3 e 10 nuovi casi di morbo di Crohn per 100.000 persone l’anno. Le eccezioni sembrano essere rappresentate da Francia, Belgio e Germania in cui invece si è rilevata una maggiore incidenza del morbo di Crohn. Negli anni ’90 lo studio condotto dall’EC-IBD study è stato il primo studio di tipo prospeptico che ha permesso di raccoglere dati sull’incidenza della RCU e Crohn nei paesi del bacino mediterraneo ottenendo una incidenza di 8.6 per la RCU e 3.9 per il MC. Per quanto riguarda l’Italia, (GISC, Int.J.Epidemiol.,’96) il tasso di incidenza di RCU è stato di 5.2, mentre quello del MC di 2.3. La prevalenza invece rappresenta il numero di pazienti affetti dalla malattia ogno centomila abitanti e ci da l’impatto della malattia nella comunità, l’interesse socioeconomico.E’stata anche segnalata una certa stagionalità dell'esordio della colite ulcerosa con un picco a dicembre gennaio che farebbe pensare a un concorso di fattori ambientali stagionali .Viene confermata una maggiore incidenza di IBD nelle zone urbane e industrializzate (questo ha aperto il campo a speculazione riguardanti un possibile contributo di fattori inquinanti). Confermata anche una maggiore incidenza in certe etnie (nei soggetti di origine ebraica da 2 a 6 volte).La malattia colpisce maschi e femmine con pari frequenza anche se il sesso femminile, soprattutto se al disotto di 45 anni,presenta un rischio di ammalarsi di morbo di Crohn del 20-30% maggiore rispetto ai maschi. L’età di insorgenza, specie della RCU, ha un andamento bimodale : nel 50% dei casi la malattia insorge tra 15 e 30 anni, mentre un secondo picco di incidenza si osserva tra 55-65 anni.Si sta sempre più confermando la diagnosi di IBD in soggetti di età avanzata che spesso ci meraviglia per la latenza che presenta e che generalmente è reppresentata da RCU localizzate a SX o a livello rettosigma senza grossa tendenza all’aggressività. Nel corso degli ultimi anni si è resa disponibile un imponente mole di dati che sono spesso frammentari e derivano da studi il cui rigore metodologico è criticabile anche perché spesso ottenuti su dati retrospettivo o su pazienti ospedalizzati. . Le differenze emerse nelle varie ricerche possono risentire anche di discrepanze dovute alla definizione dei criteri diagnostici che possono non coincidere. Non esiste infatti un gold standard universalmente accettato nella diagnosi di queste malattie.I tassi di incidenza ( cioè numero di casi che si verificano in un anno in una data area ogni cento mila abitanti, e rappresanta uan stima diretta del rischio di sviluppare la malattia) sono caratterizzati ancora oggi da notevole disomogeneità geografica e sono compresi tra 1.5 e 16 nuovi casi di colite ulcerosa e tra 1.3 e 10 nuovi casi di morbo di Crohn per 100.000 persone l’anno. Le eccezioni sembrano essere rappresentate da Francia, Belgio e Germania in cui invece si è rilevata una maggiore incidenza del morbo di Crohn. Negli anni ’90 lo studio condotto dall’EC-IBD study è stato il primo studio di tipo prospeptico che ha permesso di raccoglere dati sull’incidenza della RCU e Crohn nei paesi del bacino mediterraneo ottenendo una incidenza di 8.6 per la RCU e 3.9 per il MC. Per quanto riguarda l’Italia, (GISC, Int.J.Epidemiol.,’96) il tasso di incidenza di RCU è stato di 5.2, mentre quello del MC di 2.3. La prevalenza invece rappresenta il numero di pazienti affetti dalla malattia ogno centomila abitanti e ci da l’impatto della malattia nella comunità, l’interesse socioeconomico.E’stata anche segnalata una certa stagionalità dell'esordio della colite ulcerosa con un picco a dicembre gennaio che farebbe pensare a un concorso di fattori ambientali stagionali .Viene confermata una maggiore incidenza di IBD nelle zone urbane e industrializzate (questo ha aperto il campo a speculazione riguardanti un possibile contributo di fattori inquinanti). Confermata anche una maggiore incidenza in certe etnie (nei soggetti di origine ebraica da 2 a 6 volte).La malattia colpisce maschi e femmine con pari frequenza anche se il sesso femminile, soprattutto se al disotto di 45 anni,presenta un rischio di ammalarsi di morbo di Crohn del 20-30% maggiore rispetto ai maschi. L’età di insorgenza, specie della RCU, ha un andamento bimodale : nel 50% dei casi la malattia insorge tra 15 e 30 anni, mentre un secondo picco di incidenza si osserva tra 55-65 anni.Si sta sempre più confermando la diagnosi di IBD in soggetti di età avanzata che spesso ci meraviglia per la latenza che presenta e che generalmente è reppresentata da RCU localizzate a SX o a livello rettosigma senza grossa tendenza all’aggressività. 

Etiologia
L’etiologia permane tuttora sconosciuta ma si pensa che molteplici fattori quali quelli immunitari, ambientali, dietetici, psicogeni, vascolari, infettivi su soggetti geneticamente predisposti possano determinare la malattia.E’ stata ipotizzata una aggregazione familiare. Si calcola che dal 5 al 15 % dei pazienti con IBD abbiano uno o più familiari affetti a loro volta da IBD. Il rischio di familiarità è 3-15 volte superiore al valore atteso.Si sta attualmente cercando di effettuare studi molecolari mirati a tentare di identificare il gene o i geni responsabili delle IBD o quantomeno della suscettibilità a contrarre questa malattia. I risultati di questi studi sono ancora preliminari ma è possibile che questo campo sia fonte in tempi brevi di importanti scoperte. L 'associazione fra frequenza di una pregressa appendicectomia e colite ulcerosa è discussa da tempo.E’stato ipotizzato che l’ appendicectomia, determinando la rimozione di un organo linfoide con prevalenza dei linfociti T-helper, possa in qualche modo proteggere contro lo sviluppo della colite ulcerosa. Al contrario, nessun rapporto è stato rilevato con una pregressa tonsillectomia. Sono state segnalate anche l’associazione tra alcuni eventi perinatali, quali nati da madri che avevano sviluppano un infezione nelle ultime settimane di gravidanza, mentre l’allattamento al seno avrebbe una azione protettiva. In particolare, è da segnalare la possibile correlazione fra morbo di Crohn nei soggetti nati da madri che avevano contratti morbillo durante la gravidanza o magari erano state sottoposte vaccinazione contro il morbillo.Tuttavia questa ipotesi coinvolgimente il morbillo necessita di ulteriore conferma tanto che l'Organizzazione Mondiale della Sanità del '98 ha dichiarato che non vi sono alcune evidenze certe a favore dell'associazione fra morbo di Crohn e virus del morbillo. Non esistono evidenze certe che fattori dietetici abbiano un ruolo nel IBD ma studi epidemiologici hanno evidenziato possibili associazioni con una dieta contenente elevati carboidrati raffinati,eccessivo consumo di margarina, elevato contenuto di grassi specie se animali, proteine animali e proteine del latte.La verdura, la frutta, la vitamina C sembrano invece aver effetto protettivo mentre non sembra esservi correlazione con gli allergeni alimentare. Una certa correlazione è stata evidenziata con il fumo di sigaretta che si associa ad un maggior rischio di sviluppare morbo di Crohn da 2 a 5 volte mentre vi è relazione opposta per quanto riguarda colite ulcerosa (che risulta più frequente nei non fumatori) . E’stato segnalato come l'impiego dei cerotti di nicotina possano addirittura determinare un miglioramento dei sintomi nei pazienti affetti da colite ulcerosa. Anche l'uso dei contraccettivi sarebbe associato ad un maggior rischio di sviluppare morbo di Crohn. Ciò potrebbe essere dovuto all'azione protrombotica degli estroprogestinici, soprattutto alla luce della recente teoria secondo cui alla base del morbo di Crohn vi è una vasculopatia primitiva dell'intestino. Definitivamente tramontata invece l'associazione fra morbo di Crohn e consumo di dentifricio che aveva riscosso un certo successo. L'associazione tra l'uso di FANS e le riacutizzazioni delle IBD sambra reale, infatti   l'attività della malattia spesso si riacutizza nel giro di qualche ora dalla somministrazione di FANS, anche a basse dosi.   Il loro effetto è da attribuire sia all'aumento della permeabilità intestinale, sia all'inibizione della via della ciclossigenasi nella degradazione dell'acido arachidonico.

Patogenesi
E’ accettato che queste malattie abbiano in comune l’inizo, l’amplificazione e la perpetuazione dell’infiammazione che a sua volta è legata ad una aberrante attivazione del sistema immunitario.Nelle IBD si avrebbe una alterazione persistente dei  meccanismi di soppressione della risposta infiammatoria con conseguenti aberranti risposte che  portono ad una cronicizzazione del processo immunoinfiammatorio (infiammazione non controllata).La risposta immunitaria è formata sia da meccanismi cellulari (che comportano l’aggressione diretta degli antigeni) che  umorali (che comportano la produzione di varie classi di anticorpi che mediano l’aggessione dell’antigene) e il tipo di risposta immunitaria permette di differenziare la RCU dal C. Nella RCU predominano i fenomeni di risposta umorale (soprattutto IgG capaci di attivare il complemento con conseguente rilascio di mediatori proinfiammatori quali leucotreni prostaglandine, trombossano; gli stessi ANCA sono anticorpi derivati dalla IgG). Nel C predominano i fenomeni di immunità cellulo-mediata (inadeguata e amentata presentazione degli antigeni luminali alle cellule immunocompetenti della mucosa intestinale con fenotipo CD4, helper/inducer, piuttosto che CD8, soppressor) e ciò comporta che i linfociti  hanno una aumentata attiviazione di g-IFN che sarebbe responsabile della formazione di cellule giganti, granulomi, aumentata permeabilità epiteleliale . In questi processi sono coinvolti la mucosa intestinale, la flora batterica, fattori matabolici, mediatori dell’infiammazione e fattori immunologici.La mucosa intestinale è esposta ad un enorme carico antigenico rappresentato da batteri e sostanza sfuggite alla digestione  e l’intestino si protegge a questi insulti attraverso un meccanismo intraluminale (rappresentato dalla flora batterica endogena, dal muco, dalla integrità della barriera mucosa intestinale)  e uno intramucoso (rappresentato dal tessuto linfoide  associato alla mucosa intestinale). Se l’antigene riesce a superare questi meccanismi difensivi, entrano in gioco complessi meccanismi cellulari di risposta infiammatoria tesi all’eliminazione del fattore aggressivo. Anche la flora batterica intestinale sembra coinvolta nella patogenesi. Considerando che le lesioni delle IBD mimano quelle delle enterocoliti infettive e si sviluppano in tratti di intestino con la maggiore concentrazione batterica, è stata da sempre sospettata l'importanza della flora batterica nella patogenesi delle IBD.  Anche altre osservazioni depongono a favore di questa tesi: la terapia antibiotica  migliora l'infiammazione, il ripristino del transito intestinale dopo intervento di resezione  risulta indispensabile perché si sviluppi la recidiva, nei modelli sperimentali di colite le lesioni non si sviluppano in condizioni "germ-free". Anche se non è stato isolato alcun agente patogeno batterico o virale che possa essere sicuramente responsabile delle IBD, è opinione corrente che alcune componenti della normale flora intestinale, siano responsabili dello sviluppo di queste malattie. E' possibile ipotizzare che alcuni prodotti della normale flora commensale possano essere responsabili dell'inizio dell'infiammazione, in presenza di una alterazione della barriera mucosa intestinale. Anche i fattori matabolici sono stati coinvolti nella patogenesi.Alcune osservazioni indicano che le alterazioni del metabolismo intestinale potrebbero giocare un ruolo importante. E' stato calcolato che circa i due terzi delle richieste energetiche della mucosa colica derivano dagli acidi grassi a catena breve (SCFA), che rappresentano i principali prodotti di fermentazione della flora batterica.  Gli SCFA derivano dalla fermentazione di polisaccaridi vegetali, fibre ed amidi sfuggiti all'assorbimento nel tratto gastrointestinale superiore. Nella RCU esistono evidenze di un alterato metabolismo cellulare degli SCFA. L’impiego clinico degli SCFA nella RCU è risultato di qualche utilità in particolare quando usati in associazione a farmaci antinfiammatori .Nella cronicizzazione del processo infiammatorio, giocano un ruolo significativo i mediatori derivati dall’acido arachidonico quali prostaglandine, lecotreni, citochinine, radicali liberi di ossigeno, monossido di azoto, fattori immunologici e quelli responsabili della infiammazione neurogenica. Un incremento di questi mediatori, non adeguatamente controbilanciato da meccanismi soppressori è, di per sé, in grado di indurre danno tissutale e dar luogo ad alterazioni istopatologiche che si osservano nelle IBD.L’interazione tra le diverse cellule coinvolte nella risposta immunitaria, che si oserva nelle IBD,  è garantita da mediatori chimici locali tra i quali le citochinine. Le citochinine sono proteine, prodotte dai linfociti T, che trasmettono dei segnali da una cellula all'altra attraverso specifici recettori di membrana. Esse hanno fisiologicamente il compito di regolare la risposta immunitaria e se sono secrete in eccesso, sono capaci di dare un danno tissutale . Alcune citochinine hanno un effetto pro-infiammatorio (IL-1,IL-6,TNF tumor necrosis factor), altre hanno un azione regolatrice (g-IFN) altre inibitoria o anti-infiammatoria ( IL-10, TGF trasforming growth factor). Dalla complessa interazione di queste citochinine scaturiscono alcune combinazioni che sono responsabili di numerose situazioni cliniche. Nella mucosa intestinale dei pazienti con IBD è presente un aumento sia dei livelli che della attività delle citochine proinfiammatorie. In particolare, aumentati livelli di IL-6 e IL-8 inducono la chemiotassi dei neutrofili; l'g-IFN è in grado di indurre la formazione di granulomi, il TGFstimola la produzione di collagene  coinvolto nella genesi della fibrosi e quindi delle stenosi; TNF e IL-1 producono lisi delle cellule epiteliali intestinali.  I radicali liberi di ossigeno e il monossido di azoto  sono prodotti dai granulociti neutrofili, monociti, macrofagi e la loro sintesi viene indotta da leucotreni, PAF,  e citochinine come IL-1 e TNF. Prostaglandine, lecotreni, PAF, citochinine, radicali liberi di ossigeno e il monossido di azoto sono aumentati nella mucosa dei pazienti con IBD e la loro concentrazione viene abbassata da un trattamento con steroidi.I fattori della infiammazione neurogenica rappresentano unrocesso patologico che si sviluppa in seguito alla stimolazione di neuroni contenenti sostanza P con conseguente rilascio di questa sostanza.  La sostanza P interagisce con specifici recettori (NKI), presenti a livello dei vasi sanguigni, causando essudazione plasmatica ed un attivo processo di migrazione leucocitaria.  Si ritiene che la componente neurogenica giochi un ruolo significativo nella modulazione dell’ infiammazione intestinale.  Alcuni dati clinici, quali l'importanza dello stress nello scatenarsi e nel riacutizzarsi delle IBD, l'efficacia della lidocaina e della nicotina nella RCU, sembrano confermare  questa ipotesi . Tra questi mediatori, quello che ha suscitato maggiore interesse è il TNF, visto che nel m. di Crohn la sua produzione (insieme a quella di IL-1 ed IL-6) è aumentata.  Inoltre, il blocco dell'attività biologica del TNF mediante anticorpi anti-TNF, è risultato straordinariamente efficace nel m. di Crohn refrattario agli steroidi, producendo anche la completa regressione delle lesioni.Indipendentemente dal meccanismo di induzione della infiammazione, che è in gran parte ignoto, l'evento finale del processo immunoinfiammatorio è costituito da un'infiammazione tessutale non specifica.  Questa è caratterizzata da un infiltrato misto di cellule immunocompetenti che vengono reclutate e attivate da numerose citochine e dagli eicosanoidi. Alcune citochine, in particolare quelle che esplicano un effetto di tipo proinfiammatorio (IL-l; IL-6, IL-8; GM-CSF e TNF), sono state trovate elevate nella fase di attività delle IBD.  Analogamente elevati sono risultati i cosiddetti "mediatori" dell'infiammazione derivati dall'acido arachidonico (LT, PG, PAF).In queste condizioni l'aspetto immunologico della mucosa intestinale appare profondamente alterato.  Il numero delle cellule mononucleate presenti nella mucosa risulta notevolmente aumentato.  Un notevole incremento numerico si riscontra a carico delle plasmacellule che presentano un alterato pattern di produzione delle immunoglobuline, essendo aumentata la produzione di anticorpi IgG e diminuita quella di IgA. Anche i linfociti T appaiono aumentati sebbene, nella lamina propria, il rapporto tra cellule helper e cellule suppressor non risulti alterato.  Sulla superficie dei linfociti T si osserva una aumentata espressione dei markers di attivazione e proliferazione.  Lo stato di attivazione delle cellule T è confermato dall'espressione delle glicoproteine del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe II sull'epitelio intestinale.  L'espressione di tali antigeni, assente nell'epitelio intestinale normale, è mediata dall'interferone-gamma prodotto dai linfociti T helper.  La presenza sulla superficie degli antigeni MHC di classe II, conferisce alle cellule epiteliali la capacità di agire come cellule accessorie presentanti l'antigene (APC), funzione che normalmente è riservata ai macrofagi ed a poche altre cellule. In tal modo, una volta innescata la risposta infiammatoria, questa potrebbe autoperpetuarsi e amplificarsi attraverso il reclutamento di nuovi antigeni esogeni ed endogeni impropriamente presentati anche dalle cellule epiteliali.Dalla complessa interazione di queste citochine scaturiscono le diverse situazioni cliniche.  Quando i meccanismi di controregolazione anti-infiammatoria sono efficienti, le lesioni infiammatorie guariscono rapidamente (colite acuta o autolimitante) Quando i meccanismi proinfiammatoii prevalgono su quelli antiinfiammatoli, si ha la malattia cronica attiva.  nfine, quando l'omeostasi tra meccanismi proinfiammatori e antiinfiammatori è in equilibrio instabile, si ha una malattia cronica con spontanee remissioni e ricadute (malattia cronica recidivante).In corso di RCU è stata inoltre descritta anche  la frequente presenza di anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA). Di recente, anche nei pazienti con m. di Crohn è stata descritta la frequente presenza di un particolare tipo di anticorpi diretti contro il Saccaromices Cerevisiae (ASCA). L'osservazione che gli ANCA e gli ASCA si riscontrano anche nei parenti sani  dei pazienti, lascia ipotizzare che la loro presenza non sia secondaria all'infiammazione, ma che rappresenti un marker di un disturbo immunoregolato geneticamente determinato.

Diagnosi
Negli ultimi anni le tecniche utilizzate nella diagnosi di IBD si sono notevolmente ampliate con l'aggiunto della ileoscopia, ecografia, TAC, RMN, Scintigrafia con leucociti marcati, tuttavia nessuno di questi ha assunto un reale ruolo predominte. Queste tecniche, i cui referti vanno comunque integrati, sono utili nel valutare l’ispessimento della parete con la relativa densità, l’attenuazione della componente lipidica, la modificazione dei linfonodi, la presenza di ascessi, la presenza di fistole. La RM può orientarci sulla diferenzioazion di tessuto fibroso da quello neoplasitco (non tutti lo ammettono) e nel rilevare i tragitti fistolosi specie nel perineale e perirettale.Recentemente l’impiego della flussimetria doppler può essere utile nel valutare l’attività della malattia in rapporto all’aumneto o alla diminuzione del flusso in corrispondenza della art. mesenterica superiore.Ancora oggi è utile utilizzare esami di laboratorio, soprattutto nel monitoraggio dei pazienti, e per valutarne il grado di attività. La presenza di sintomi non significa infatti necessariamente che siamo di fronte a una riacutizzazione della IBD, l'anormalità di alcuni indici di laboratorio può aiutare a discriminare tra i sintomi legati alla IBD rispetto alla coesistenza di un colon irritabile.La presenza di una remissisone clinica con esami di laboratorio alterati identifica i pazienti che hanno maggior rischio nel tempo di presentare una riacutizzazione rispetto a coloro che, pur essendo in remissione, hanno esami di laboratorio nella norma (Travis,Gut,’96). A tuttoggi è confermata l’utilità di utilizzare semplici indagini di laboratorio quali VES, PCR, emocromo, albuminemia. Da segnalare l’utilità dei marcatori fecali quali a1-antitripsina o meglio la clerance dellaa1-antitripsina che ben si correla con l’attività della malattia rispecchiando la quantità di proteine intestinali perdute. Tale metodica tuttavia per il momento non è attuabile nella pratica clinica. La determinazione dei ANCA potrebbe essere utile nella diagnosi differenziale tra RCU e forme simili, mentre nella malattia già diagnosticata potrebbe essere utile per specifici follow-up al fine di rilevare i soggetti a maggior rischio di recidiva e che quindi necesitano di una maggiore attenzione. La positività per gli ANCA, quando persiste dopo la colectomia, è predittiva per lo sviluppo di "pouchite'. Potrebbe diventare un test non invasivo di screening in popolazioni selezionate come quella pediatrica, tuttavia la sensibilità del test è del 70% non sufficiente per essere un test ideale . Il rilevamento di ASCA può essere utile nello screening dei Crohn al fine anche di identificare i sottogruppi. La sensibilità del test è del 50% nei malati e del 20% nei parenti di I grado (quindi potrebbero essere un marker subclinico di predisposizione di m. di Crohn) ma con tecniche di elisa si sta raggiungendo il 90% nei malati In attesa di dati certi comunque il loro uso è riservato al solo campo della ricerca Studi recenti hanno evidenziato come la combinazione tra i due tests per la determinazione degli ANCA e degli ASCA possa essere utile nello screening diagnostico della colite ulcerosa e del morbo di Crohn, con una buona sensibilità ed un'alta specificità per la diagnosi differenziale tra le due malattie.Uno studio recente di ha dimostrato che la combinazione di un test ANCA positivo con un test ASCA negativo aveva una sensibilità, una specificità e un valore predittivo positivo per la diagnosi di colite ulcerosa pari al 57%, 97% e 92,5% rispettivamente .Oltre ad un valore diagnostico, seppur rammentandone il limite di sensibilità, la determinazione degli ANCA e degli ASCA potrebbe in un certo modo avere un valore prognostico sia nei pazienti con colite ulcerosa, come già detto, che nei pazienti cori malattia di Crohn. In questi ultimi, la determinazione combinata di ANCA e ASCA sembra permettere la identificazione di particolari sottogruppi di pazienti con localizzazioni caratteristiche e con particolari prevalenza di manifestazioni extraintestinali oltre che di caratteristiche di andamento clinico. E’ infatti noto come pazienti con malattia di Crohn, ANCA positivi, abbiano con maggiore probabilità una malattia a localizzazione colica, mentre i pazienti ASCA positivi abbiano più frequentemente una malattia fibrostenotica e fistolizzante.La determinazione di questi autoanticorpi potrebbe pertanto permettere di identificare particolari sottogruppi fenotipici dei pazienti e quindi aiutare a elaborare le corrispondenti strategie terapeutiche.Sembra comunque doveroso sollevare una nota di cautela prima di poter consigliare l'utilizzo di questi tests nella pratica clinica quotidiana.L’iter diagnostico prevede ancora l’utilizzo di:Addome diretto induddiamente utile nelle fasi acute (megacolon se >6 cm) Ecografia addominale che permette ormai di identificare pareti ispessite, raccolte ascessuali, tramiti, fistolosi;Endoscopia, coinvolgente anche l’apparato digerente superiore, fondamentale per la diagnosi e il monitoraggio del paziente anche perché ci permette di eseguire l’indagine istologica; Clisma opaco in alternativa all’endoscopia; Clisma del tenue utile nelle localizzazioni ileali;TAC spirale che si sta sempre più confermando come utile indagine nello studio dello spessore della parete e nel coinvolgimento di strutture extraparietali;RMN utile nello studio del retto, scavo pelvico, raccolte ascessuali perirettali e dei rapporti tra fistole e muscolatura;Ecoendoscopia può avere un ruolo nello studio della parete e nella valutazione di ascessi, fistole;La scintigrafia con leucociti permette di identificare i tratti colpiti dalla malattia quantificando il grado di attività. Rispetto al passato, il ruolo di questa metodica attualmente si è ridimensionato; caso mai può essere utile nella ricerca per testare l’efficacia di nuovi farmaci.Nella realtà pratica remissione clinica e endoscopica non sempre coincidono infatti nel 30% dei casi si ha remissione clinica ma persistono i segni endoscopici della malattia e nel 50% dei soggetti si ha anche la persistenza di segni istologici di attività (soluzione di continuo dell’epitelio, ascessi criptici, deplezione mucipara, infiltrato polimorfonucleare). Per quanto sia importante rassicurare, il paziente dell’avvenuto miglioramento delle lesioni coliche, soprattutto per il risvolto psicologoco che rappresenta, dal punto di vita pratico il problema non è di grande utilità infatti per una valutazione dell’attività della malattia, anche in considerazione del rapporto costo/beneficio, sono sufficienti i sintomi e le condizioni generali. In un paziente con normale appetito, normali movimenti intestinali, assenza di perdita di peso, il reale aspetto radiologico ed endoscopico riveste un significato relativo e non fondamentale in considerazione della storia naturale della malattia. (Riley,Gut ’91;Courtney, Am.J.Gastroenterol ’91;Campieri, Dig.Dis.Sci ‘93;Bresci, J.Clin.Pharm’94) .Esistono circa il 10-20 % dei casi che presentando aspetti sia clinici che anatomici e istologici, non inquadrabili con precisione vengono momentaneamente definiti coliti indeterminate nella speranza di poterle inquadrare diagnosticamente nel tempo.Un accenno alla diagnosi differenziale che va presa in considerazione soprattutto all’esordio della malattia, e che può mimare tutto una serie di patologie specie di tipo infettivo emergenti (batteriche, virali, micotiche) o anche da abuso di lassativi, colite pseudomembranosa, ischemica, attinica, collagena, linfocitaria, autolimitante, eosinofila, diverticolosi, neoplasie, linfomi intestinali.

Terapia
La terapia delle IBD rappresenta una grossa sfida e l’obiettivo del trattamento è il superamento della fase acuta, il mantenimento della remissione, la rimozione e prevenzione delle complicanze.Fondamentalmente la terapia è di tipo conservativo mentre il trattamento chirurgico è indicato nelle complicanze a rischio di vita (megacolon tossico,perforazione intestinale) , nelle complicanze che limitano la qualità di vita (fistole, stenosi),nei casi di malattia con severa attività che non è influenzata dalla terapia conservativa.La terapia farmacologica prevede delle regole generali consistenti nel trattamento dei deficit prevalentemente legati alla mancanza di vitamine, di acido folico, zinco, magnesio, trattamento dell'eventuale anemia, consigli di tipo alimentare, supporto psicologico.Il deficit nutrizionale è di comune riscontro quando la malattia è localizzata nell'intestino tenue mentre sono meno frequenti quando è limitata al colon.Poiché si tratta malattie con tendenza alla riacutizzazione, il concetto di terapia è a lungo termine. Non esistono sicuri criteri per prevedere una riacutizzazione sebbene siano stati elaborati degli indici prognostici su base clinico laboratoristico. Forse l’unico tentativo per prevenire le riacutizzazioni è quello di incontrare spesso i pazienti, anche durante il periodo della remissione, nel tentativo di riconoscere precocemente, e quindi trattare, i primi segni della ripresa della malattia (presenza di sangue nelle feci, calo dell'emoglobina, aumento dei globuli bianchi, calo della sideremia, aumento delle piastrine, comparse di dolori articolari). Va ricordato che nel 20-30% dei casi la fase acuta della malattia, anche senza trattamento, tende a risolversi spontaneamente. L’andamento clinico della malattia e la sua estensione condizionano le scelte terapeutiche e spesso sono necessarie terapia combinate sia orali che topiche sia continuative che intermittenti. A tutt’oggi non è chiaro il ruolo effettivo dell’alimentazione, nella fase di remissione si tende a non considerla fondamentale, eccetto nei casi di comprovata intolleranza a qualche alimento quale il latte (rilevabile comunque con il breath test al lattosio).Forse sarebbe opportuno rivedere il consiglio di una alimentazione a basso contenuto di scorie, che usualmente viene dato, per evitare un ipotetico danno meccanico che, tra l'altro, non è mai stato dimostrato.Una dieta ricca di fibre, aumentando la quantità di carboidrati fermentabili che entrano nel colon e aumentando la produzione dì acidi grassi a catena corta, potrebbe, invece, svolgere un'azione favorevole per questi pazienti. Il discorso cambia nelle fase acuta dove il concetto di dieta è determinato dalla utilità di dover mettere a riposo il più possibile la regione coinvolta nel processo patologico mediante diete enterali o parenterali totali (questo solo accorgimento è in grado di mandare in remissione la malattia, specie m. di Crohn, già di per sè nel 60% dei casi). Dal momento che la patogenesi è ancora sconosciuta, i principi terapeutici sono gli stessi sia per la RCU che per il m. di Crohn: utilizzo prevalente di steroidi e acido 5ASA che intervengono a livello della cascate infiammatoria inibendo i mediatori dell'infiammazione. Nonostante i progressi sulle conoscenze delle IBD, la terapia rimane empirica, utilizza gli stessi presidi terapeutici di mezzo secolo fa anche se numerosi sono stati, e sono, i tentativi di trovare nuovi farmaci. I corticosteroidi sono i farmaci di scelta negli attacchi acuti moderati-severi utilizzati alla dose equivalente a 40-60 mg al di di prednisolone . Se i farmaci inducono le remissione dei sintomi, la loro dose viene successivamente ridotta fino alla completa sospensione. Circa 8-20% dei pazienti trattati con stereodi, dopo 7 settimane continua a presentare attività della malattia e viene pertanto definita costicoresistente, mentre il 12-15% presenta una ripresa durante la riduzione degli steroidi e viene definita corticodipendente. Ottenuta la remissione dei sintomi, il trattamento con steroidi può essere proseguito a dosi più basse per un certo periodo di tempo ma attualmente non è consigliabile la terapia di mantenimneto con steroidi . Per ridurre gli effetti collaterali sono in studio nuovi steroidi quali la budesonide che sta rilevando una efficacia simile al prednisolone ma con minori effetti collaterali. Tuttavia questi studi sono limitati a 4 mesi per cui non è ancora chiaro l’effetto di questi nuovi stroidi per qunaro riguarda il mantenimento.Glli immunosoppressori hanno un ruolo ormai fondamentale nel trattamento delle IBD e soprattutto nel m. di Crohn. Sono prevalentemente i corticodipendenti i casi che possono trarre vantaggio dall’uso di immunosoppresori. In questi soggetti l’uso di azatioprina 2 mg/kg/di permette la sospensione degli steroidi in un ampia percentuale di casi. Nei pazienti che hanno ottenuto la remissione, il rischio di recidiva è di 5-15% l’anno per un valore globale di 40% dei casi. La durata della terapia non è chiara ma dovrebbe essere continuata a lungo senza avere timore di aumentare il rischio di neoplasie. L’uso dell'azatioprina o del suo metabolita 6-MP(1.5 mg/Kg/die) può essere utile nelle fistole e lesioni perianali. Gli effetti collaterali presenti nel 9% dei casi riguardano la depressione midollare, le pancreatiti, le epatiti, le reazioni allergiche.Un immunosoppressore di secondo impiego risulta essere il metotrexate, inbitore metabolico dei folati, che viene impiegato inizialmente alla dose di 25 mg im alla settimana con successive riduzioni a 15 mg, in dose unica oppure, se si sceglie la via orale, divisa in tre somministrazioni settimanali. Anche per questo farmaco è doveroso ricordare gli effetti collaterali a carico del fegato e del polmone, le reazioni allergiche e le inibizioni midollari che comportano controlli ogni due/quattro settimane.Il metotrexate possiede una risposta terapeutica più rapida rispetto all'azatioprina ma deve essere considerato un farmaco di seconda scelta, utilizzabile nei soggetti che non tollerano o non rispondono all'azatioprina.(Sandborm,Am J Gastroenterol,’96)Recentemente è stata proposta anche la cliclosporina, farmaco che inibisce selettivamente l’immunità cellulare ed è dotato di una azione più rapida (1-2 settimane) rispetto agli altri imunosopressori. La cliclosporina è stata  impiegata con successo anche nelle fistole del m. di Crohn che non rispondevano ad altri trattamenti e la percentuale di chiusura delle fistole è stata del 78%. Nella RCU la cliclosporina è stata usata nelle forme severe a dosi molto elevate (4 mg/kg/ev, corrispondenti a 16 mg/Kg per os) con risultati favorevoli: risposta positiva nell'82% dei pazienti trattati. La cliclosporina è utile sia nel m. di Crohn che nella RCU nelle forme attive e severe purché somministrata a dosi superiori a 5 mg/Kg/die per os. Ciò richiede un monitoraggio stretto dei pazienti compreso la ciclosporinemia. che deve evidenziare livelli ematici di 200 ng/m ( valori < a 200 rendono ineffica la terapia mentre se> di 400 aumentano i rischi di efetti collaterali). Con l’uso della ciclosporina si ottengono risultati discreti a breve termine, ma non duraturi, viste le recidive alla sospensione (Sandborm,IBD,’95). Vanno inoltre presi in considerazione gli effetti collaterali: ipertensione, danno renale, parestesie, cefalea, ipertrofia gengivale, epatotossicità, gastrolesività, ipercoagulabilità, iperlipoproteinemie sono dose-dipendenti. L’ipotesi di una possibile natura infettiva delle IBD giustifica i tentativi di usare gli antibiotici specie nel m. di Crohn con fistole o lesioni anali. Metronidazolo, vancomicina, ciprofloxacina, rifaximina o antitubercolari (per l’isolamento di germi pleiomorfi acido-resistenti). I risultati non sono univoci, convincenti e certi, tuttavia questi farmaci sono certamente in grado di ridurre la sintomatologia favorendo le remissisone e pertanto il loro uso può essere utile nella fase acuta mentre non sono per il momento proponibili, per il mantenimento (Bresci , Clinical Controversies in IBD, ’87, Giachetti,Gastroenterology,’97;Prantera, IBD'98) La SASP e il 5-ASA sono utilizzati negli attacchi lievi-moderati e, soprattutto, nel cercare di mantenere la remissione (Prantera, Gastroenterology,’99; Bresci, Trends in IBD,’99).La prima, alla dose di 3 gr/die, viene ormai impiegata nelle forme che non rispondono al 5-ASA e nei casi caratterizzati da dolori articolari di rilievo. Gli effetti collaterali sono attribuibili alla sulfapiridina e compaiono nel 15-30% dei casi.Il 5-ASA può essere usato in diverse preparazioni farmacologiche a seconda della localizzazione prevalente della malattia, a dosi oscillanti tra 1,5-3 gr/die o anche per via rettale. I 5-ASA sebbene con minor effetti collaterali della SASP nel 16% possono causare pancreatite, pericardite,nefrite interstiziale, sindrome nefrosica.Nell'ambito delle diverse preparazioni orali del 5-ASA, esitono formulazioni a liberazione ritardata (olsalazina che dimostra scarso assorbimento nel tenue e la scissione a livello colico) e formulazioni dotate di rivestimento gastro-resistente, ph-sensibile a cessione controllata(mesalazina: Asacol, Claversal, Salofalk o a lento rilascio , pentasa). L’efficacia del 5ASA è in relazione alla sua concentrazione tissutale che diminuisce dai tratti prossimale a quelli distali. La terapia topica delle coliti distali presenta due particolari vantaggi: la possibilità di poter somministrare alte dosi del principio attivo direttamente sulla superficie sede della lesione, ed il minor assorbimento sistemico del farmaco rispetto ad una somministrazione orale o parenterale.La somministrazione topica di 5-ASA è la prima scelta terapeutica per il trattamento delle coliti distali attive lievi-moderate.Le supposte sono più indicate nelle proctiti, i clismi, le schiume o i gel, per la loro retroprogressione, nelle forme più estese. Il 5-ASA gel è risultato significativamente superiore per quanto riguarda la tollerabilità, come documentato dalla netta minor incidenza di fastidio durante la somministrazione, difficoltà di ritenzione dei prodotto, dolore e gonfiore addominale.La somministrazione per via topica di corticosteroidi tradizionali determina un assorbimento sistemico che è significativamente inferiore a quello conseguente alla somministrazione per os.Tuttavia la somministrazione locale prolungata di queste sostanze porta ad una inibizione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e ad una riduzione del cortisolo plasmatico con conseguenti effetti collaterali.Per tale motivo sono stati messi a punto nuovi corticosteroidi ad azione topica che hanno elevata potenza una volta somministrati per via topica, uno scarso assorbimento sistemico, una rapida inattivazione a livello epatico. La budesonide, già accennata nella terapia sistemica, una volta somministrata per via topica, permane nel lume intestinale più a lungo dei corticosteroidi tradizionali, viene captata dai recettori della mucosa del colon e, rispetto all'idrocortisone, ha una attività recettoriale 200 volte maggiore.Attraverso il circolo enteroepatico la sostanza arriva al fegato dove viene in gran parte inattivata; e solo il 10% passa nel circolo sistemico ed ha dato risultati simili agli altri presidi con trascurabili effetti sistemici (Campieri,Gastroenterology,’95; Danielsson, Scand J Gastroenterol’96). Anche  il beclometasone dipropionato ha un’ elevata affinità recettoriale quindi una potente azione topica, viene inattivato a livello epatico, non inibisce l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene ed ha messo in evidenza risultati simili al prednisolone solfato topico in termini di remissione o miglioramento Clipper(Campieri, Aliment.Pharmacol. Ther.,’98).Nei trattamento topico della colite distale sono state utilizzate anche altre sostanze, quali il sucralfato (Bresci,Perspectives in Digestive Disease’89) e la ciclosporina, ma il loro reale ruolo non è noto e necessita di ulteriori studi controllati. Più efficace sembra essere il bismuto-carbomero. Il carbomero è un poliacrilato semisintetico che, insieme al bismuto, forma una soluzione molto viscosa.In studi controllati presenta, nelle coliti distali, un’ efficacia simile al 5-ASA.Vi sono stati risultati particolarmente interessanti dopo 45 giorni di terapia in pazienti con pouchite (infiammazione dei reservoir ideale dopo intervento di ileoano-anastomosi) refrattaria al trattamento antibiotico standard.L'efficacia di questo farmaco potrebbe in parte essere legata all'effetto antibatterico dei bismuto e, in parte, all’azione stimolante la produzione di muco e inibente l'attività delle proteasi fecali deil carbomero (Gionchetti, Aliment. Pharmacol.,’97).Anche gli anestetici locali hanno alcuni effetti antiinfiammatori ormai riconosciuti: inibizione dell'adesione, della migrazione e dei metabolismo dei leucociti, inibizione della funzione piastrinica ecc..Sono stati effettuati alcuni studi con preparazioni gel di lidocaina e, più recentemente, di ropivacaina.I risultati sono promettenti conuna netta riduzione dei sintomi e dei grading endoscopico senza evidenza di accumulo dei farmaco, e soprattutto senza effetti dannosi sul sistema nervoso centrale.La nicotina transdermica impiegata durante le fasi di attività della malattia ha mostrato in alcuni studi un certo beneficio, però un'alta incidenza (circa 2/3 dei casi) di effetti collaterali abbastanza rilevanti. Recentemente sono stati ultimati studi che hanno mostrato un miglioramento clinico ed endoscopico, ma non istologico (Marshali Gut,’97).Gli acidi grassi polinsaturi omega 3, derivati dai pesci dei mari del nord e non prodotti dal nostro organismo, strutturalmente simili all’acido arachidonico (precursore dei mediatori dei processi infiammatori come leucotreni e prostaglandine hanno una marcata attività antiinfiammatoria, interferiscono sulla cascata dell’acido arachidonico, inibiscono i leucotreni e ne sembrano utili nel mantenere la remissione.Gli acidi grassi a catena corta (SCFA), sono prodotti dalla fermentazione dei carboidrati non assorbiti e hanno un ruolo particolarmente rilevante nel metabolismo delle cellule del colon perché rappresentano una fonte energetica utilizzata in maniera preferenziale, intervengono nel mantenimento dell'omeostasi idroelettrica intraluminale, favoriscono l'assorbimento di acqua ed elettroliti non riducendo la diarrea, aumentano la secrezione di muco, migliorano il flusso ematico e l’ossigenazione. Nei pazienti con IBD vi sarebbe una riduzione di questi acidi grassi e, usati per via topica specialmente il butirrato evidenzierebbero un miglioramento del 60% dei casi favorendo anche i processi riparativi (Velazques,Dig Dis Sci,’96). L'associazione con 5-ASA può essere vantaggiosa, migliorando il trofismo della mucosa e favorendo i processi di riparazione tissutale. A parte i farmaci ormai conosciuti da tempo, su cui comunque può essere stato utile aver fatto il punto della situazione, vi son sostanze attualmente in studio che hanno come bersaglio i principali eventi immunoinfiammatori quali il blocco della presentazione dell'antigene all'effettore, il blocco selettivo di citochine proinfiammatorie o del loro effettore; l'apporto di citochine antiinfiammatorie, oppure l'induzione della loro sintesi, e infine il blocco della migrazione delle cellule infiammatorie verso la sede delle lesioni. L’intento è quello di individuare dei farmaci che possano interferire in maniera selettiva con i punti chiave dei meccanismi responsabili del processo infiammatorio che caratterizza le IBD.Si tratta di studi con anticorpi monoclonali anti-CD4, Interleuchina 10 (IL-10), anticorpi monoclonali verso il Tumor Necrosis Factor (TNF) che, al di là di risultati preliminari incoraggianti, hanno bisogno di ulteriori verifiche.Una tappa precoce dell'attivazione della risposta immunoinfiammatoria è rappresentata dalla pre-sensazione dell'antigene da parte dei macrofagi al complesso recettoriale delle cellule CD4 .Sulla base dell'osservazione che pazienti con m. di Crohn andavano incontro a completa remissione clinica dopo aver contratto l'AIDS , si è ipotizzato che la deplezione dei CD4 potesse essere utile. Tuttavia non è stata dimostrata alcuna efficacia degli anticorpi monoclonali anti-CD4 (Canva,Aliment Phrmacol Ther,’96).Studi non controllati indicano l'utilità della linfoaferesi nel m. di Crohn, un recente studio controllato ha dimostrato che tale procedura è inefficace nel prevenire le riacutizzazioni di questa malattia (Lerebours, Gastroenterology,94)) altri studi hanno rilevato percentuali di remissione del 92% in soggetti corticoresistenti (Ayabe,Intern Med,’97).

La terapia immunosoppressiva può aumentare il rischio di Linfoma non-Hodgkin nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale
L'obiettivo dello studio è stato quello di valutare il rischio di Linfoma non-Hodgkin (NHL) in una popolazione di pazienti con malattia infiammatoria intestinale e studiare l'associazione tra malattia infiammatoria intestinale, Linfoma non-Hodgkin e terapia immunosoppressiva.
Sono stati studiati 782 pazienti con malattia infiammatoria intestinale, 238 dei quali erano stati sottoposti a terapia immunosoppressiva nel periodo 1990-1999. Tra i pazienti immunosoppressi, trattati con Azatioprina, Metotrexato o Metotrexato + Ciclosporina, sono stati riscontrati 4 casi di Linfoma non-Hodgkin.
I pazienti immunosoppressi avevano un rischio 59 volte più elevato di insorgenza di Linfoma non-Hodgkin. In 3 casi il Linfoma era intestinale ed in un caso mesenterico. (Farrell RJ et al, Gut 2000; 47: 514-519)(Xagena 2000)

A 23 pazienti di età compresa tra 7,6 e 18,5 anni, con malattia di Crohn refrattaria al trattamento standard è stato somministrato Infliximab 5 mg/Kg nelle prime 6 settimane di terapia.
A 14 pazienti è stato anche somministrato Prednisone e a 19 pazienti 6-Mercaptopurina o Azatioprina.
Infliximab ha prodotto un miglioramento nel decorso della malattia di Crohn attiva nei pazienti pediatrici.
Gli Autori ritengono che Infliximab possa essere considerato un'alternativa agli steroidi.
(Vasiliauskas EA , Digestive Disease Week, 2000)

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica dell'intestino con un andamento ciclico caratterizzato da periodi di remissione.
Il 30-60% dei pazienti con malattia di Crohn sottoposti a terapia steroidea va incontro a recidive entro 1 anno.
Nei pazienti con malattia di Crohn attiva si registrano elevate concentrazioni di citochine pro-infiammatorie nella mucosa intestinale.
Il Tumor Necrosis Factor alfa (TNF alfa) e l'Interleukina 1beta rivestono un ruolo chiave nella sequenza di eventi fisiopatologici che portano alle forme recidivanti della malattia di Crohn.
La misurazione di queste citochine potrebbe pertanto portare all'identificazione di sottogruppi di pazienti ad aumentato rischio di recidiva della malattia.(Xagena 2000)
(Schreiber S. et al, The Lancet 1999; 353: 459-461)

La fastidiosità di alcuni test usati per diagnosticare le IBD, come la colonoscopia, può aggiungersi al lungo, doloroso e talvolta impressionante processo di diagnosi delle IBD e può aggiungere ulteriori complicazioni a queste malattie. Contro tutto ciò, i clinici tentano costantemente di trovare mezzi diagnostici e di controllo meno invasivi. In questo articolo evidenziamo recenti studi su tre metodi di questo tipo.

Seguire l'attività degli Eosinofili nelle IBD
Ogni cellula svolge un ruolo nella battaglia contro le IBD. Gli Eosinofili sono cellule presenti nella parete intestinale che contengono proteine in granuli (es. MBP, EPO, ECP, EPX). Quando queste cellulle sono attivate, le suddette proteine sono rilasciate e distruggono altre cellule. Gli Eosinofili giocano un ruolo nelle infiammazioni dei polmoni, della pelle, del cuore e, probabilmente, nelle IBD. Eosinofili attivati sono stati trovati nei tessuti di persone affette da una IBD, mentre concentrazioni aumentate di proteine da essi contenute sono state notate nei fluidi intestinali e persino nelle feci. In due studi nel numero di Dicembre 1999 dell' American Journal of Gastroenterology, dei ricercatori hanno cercato di determinare se la presenza di queste cellule o proteine possa far presagire che una persona possa sviluppare una recidiva di IBD.
Osamu Saitoh, M.D., e colleghi (Osaka Medical College and Kyoto Medical Science Laboratory, Japan) ha esaminato 42 pazienti con colite ulcerosa, 37 pazienti con Morbo di Crohn e 29 persone sane. Campioni di feci sono stati raccolti ed esaminati riguardo alle concentrazioni di ECP ed EPX. Concentrazioni maggiori di queste due proteine sono state trovate nelle feci delle persone con Morbo di Crohn e colite ulcerosa attivi, rispetto a quelle persone la cui malattia è in remissione. Maggiori concentrazioni sono state rilevate anche nelle persone con Morbo di Crohn in quiscenza che avevano avuto ricadute negli ultimi tre mesi. Gli autori concludono che la misurazione di queste proteine nelle feci può essere utile per valutare l'attività della malattia e per prevedere le ricadute.
Stephan C. Bischoff, M.D., e colleghi (Medical School of Hannover and Klinikum Bayreuth, Germany) hanno usato un differente approccio, usando anticorpi che reagiscono ad ECP e ECX aiutando a rintracciare queste proteine nella mucosa intestinale. Essi hanno osservato 27 persone con IBD, 20 che soffrivano di gastroenterite eosinofila (un disturbo gastrointestinale) e 10 persone sane. Sebbene gli eosinofili erano maggiormente attivati nelle persone con gastroenterite, essi sono risultati attivati anche in quelle con IBD. Gli eosinofili attivati sono stati rinvenuti nei tessuti infiammati e, nella stessa persona, anche in quelli non infiammati. Questi autori ipotizzano che questi anticorpi siano di valido aiuto per determinare l'attivazione degli eosinofili in persone con gastroenterite eosinofila e con IBD.

In un editoriale di accompagnamento, Pierre Desreumaux, M.D., Ph.D., e colleghi (Centre Hospitalier Universitaire Lille, Francia) notano che questi studi servono a sottolineare la necessità di esplorare ulteriormente il ruolo degli eosinofili nelle IBD, ma invitano alla cautela. Prima di tutto, i metodi usati per determinare la presenza di eosinofili non provano definitivamente il loro ruolo nel causare l'infiammazione. Inoltre, il numero di eosinofili dipende dal grado di attività della malattia, dalla localizzazione e dalla terapia farmacologica, il che rende difficile ottenere due volte gli stessi risultati.

"Malgrado le riserve espresse, questi risultati sostengono la convinzione che gli eosinofili partecipino attivamente all'infiammazione nelle IBD" concludono gli autori. "...Ulteriori esperimenti e attente osservazioni cliniche che usino metodi convalidati in nuovi pazienti non trattati potranno chiarire meglio la funzione degli eosinofili nelle IBD e potranno condurre allo sviluppo di nuove strategie terapeutiche."

Ultrasuoni per le fistole
Le fistole enterocutanee, anormali comunicazioni tra intestino e pelle, sono una penosa complicazione del Morbo di Crohn disease per una percentuale di pazienti che va dall'8 al 21 per cento. Il trattamento ottimale delle fistole è ancora in discussione. Metodi che hanno avuto qualche successo includono la rimozione chirurgica, far riposare l'intestino somministrando la nutrizione per via endovenosa, gli immunosoppressivi e, il più recente, l'uso dell'infliximab.

Una cosa è certa: più informazioni si hanno sulla fistola, meglio è. "...Condizione principale per un efficace trattamento di questa condizione è la precoce definizione del sito, dell'anatomia e della natura della fistola, nonchè l'identificazione di ogni fattore che possa impedire la chiusura spontanea" nota il Dr. G. Maconi e colleghi (Polo Universitario L.Sacco, Milano, Italia) nel numero di Dicembre 1999 di Gut. Una fistola complessa , che presenta diverse ramificazioni ed è associata ad altre complicazioni, come un ascesso, è meno facile che si chiuda e può richiedere terapie più aggressive.
Il gruppo di Milano ha sperimentato l'accuratezza della fistolografia ad ultrasuoni mediante inezione di periossido di idrogeno nel visualizzare le fistole, rispetto ai raggi x e/o le indagini chirurgiche, in 17 pazienti con Morbo di Crohn. Gli ultrasuoni sono suoni con una frequenza più alta di quella che l'uomo può percepire, i quali sono mandati attraverso il corpo con un transduttore (uno strumento di scansione) appoggiato sulla pelle. Il suono viene riflesso dalle strutture corporee ed è analizzato da un computer, che restituisce una immagine di tali strutture (ecografia). Usando l'ecografia convenzionale i medici posso vedere complicazioni come le fistole, ma non possono studiare all'interno il tragitto fistoloso. Recenti innovazioni favoriscono questa operazione, come l'uso del perossido di idrogeno (acqua ossigenata) come agente di contrasto. Questo liquido forma piccole bolle che consentono ai ricercatori di ottenere migliori immagini del percorso della fistola e di eventuali ascessi presenti nell'area. Se condotto efficacemente, questo test può fornire informazioni comparabili a quelle ottenute con una colonscopia o con un clisma opaco.
Nell'esperimento di cui sopra, il periossido di idrogeno ha consentito ai ricercatori di vedere l'estensione e la forma di tutte le fistole, mentre i raggi X hanno individuato i rami delle fistole in modo incorretto nella metà dei casi e i test al bario hanno individuato le fistole solo in due pazienti. Gli ultrasuoni hanno anche individuato accuratamente la presenza di ascessi in tutti i pazienti.

Gli autori concludono che questo tipo di indagine è un accurato, semplice e sicuro mezzo di diagnosi per le fistole enterocutanee nel Morbo di Crohn. "...Richiede poco lavoro, poichè può essere effettuato durante l'ecografia convenzionale dell'addome; è anche ben tollerato dai pazienti ed evita l'esposizione alle radiazioni cosicchè può essre tranquillamente ripetuta anche spesso" comentano il Dr. Maconi e colleghi.

La colonscopia virtuale per lo screening del cancro colorettale
A parte il suo uso per valutare le IBD, la colonoscopia è usata anche per determinare la presenza di polipi colorettali, escrescenze che possono degenerare in tumori. Possono occorrere diversi anni perchè il cancro colorettale si sviluppi da questi polipi; se individuati presto, ci sono possibilità molto maggiori di trattare successivamente un cancro. Le persone che hanno sofferto di IBD per più di otto anni hanno un rischio maggiore di sviluppare un cancro colorettale e la coloscopia è il metodo prescelto per individuare i polipi in questi pazienti.

I ricercatori ora stanno cercando di determinare se la coloscopia virtuale, anche nota come colografia tomografica computerizzata, è una valida alternativa alla coloscopia per lo screening del cancro colorettale. Durante la coloscopia convenzionale i gastroenterologi usano uno strumento flessibile, che viene introdotto nel retto ed avanza attraverso il colon.
Durante la coloscopia virtuale, la punta dello strumento è introdotta nel retto e il colon viene espanso mediante semplice aria o diossido di carbonio. Vengono quindi effettuati da 60 a 80 secondi di tomografia computerizzata (TAC): sottili raggi-x attraversano il colon, creando immagine trasversali dettagliate, che sono poi analizzate al computer.
Nel numero dell' 11 Novembre 1999 del The New England Journal of Medicine, Helen M. Fenlon, M.D., e colleghi (Boston University School of Medicine) confrontano l'uso della coloscopia virtuale e convenzionale in 100 pazienti ad alto rischio di cancro colorettale. La coloscopia virtuale ha consentito ai ricercatori di vedere il colon in maniera chiara in 87 pazienti, rispetto agli 89 della coloscopia convenzionale. Usando il test convenzionale, sono stati identificati 115 polipi e 3 casi di cancro. Usando la coloscopia virtuale, tutti i tumori sono stati identificati ugualmente, assieme al 91 per cento dei polipi di più di 10 mm di diametro, l'82 per cento dei polipi da 6 a 9 mm e il 55 per cento dei polipi di 5 mm o più piccoli. Ci sono stati 19 falsi-positivi, cioè la coloscopia virtuale ha indicato un polipo e quella convenzionale ha poi rivelato che non c'era davvero.
Gli autori concludono che coloscopie virtuali e convenzionali sono pressochè ugualmente efficaci nell'individuare i polipi da 6 mm in su di diametro. Ulteriori studi sono necessari, dicono, per confrontare anche la tollerabilità da parte dei pazienti delle diverse procedure, gli effetti indesiderati, la preferenza dei pazienti o i costi.

In un editoriale di accompagnamento, il Dr. John H. Bond (Minneapolis Veterans Affairs Medical Center) parla di vantaggi e svantaggi della coloscopia virtuale. Da un lato, il test viene effettuato senza sedazione, è più veloce, ha bassissimo rischio di complicazioni e il radiologo può riesaminare le immagini dopo la procedura. D'altra parte, l'hardware per lo scanning è costoso, interpretare le immagini è difficile e lungo (e il tempo speso dai radiologi alza il costo) e permane il fastidio della preparazione dell'intestino e della espansione del colon mediante aria.
"La coloscopia virtuale ha fatto molta strada in poco tempo è il suo futuro appare luminoso" conclude il Dr. Bond. "Comunque, prima che possa essere promosso a strumento di screening generale, i problemi accennati devono essere risolti."

Nelle IBD, la coloscopia di controllo viene effettuata non solo per cercare polipi, ma anche per identificare cambiamenti precancerosi nella parete intestinale, che può sembare normale alla vista endoscopica. Il ruolo della coloscopia virtuale nelle persone con IBD deve essere limitato, perchè non permette di prelevare campioni di tessuti (biopsie), necessari per identificare questi cambiamenti.

Sara Silberman
Medical Reporter
and Editor, CCFA

Tre tipi di trapianto intestinale sono possibili: piccolo intestino da solo; piccolo intestino in combinazione con il fegato; e trapianto multiviscerale, che in genere include piccolo intestino, fegato, stomaco e pancreas.
Le statistiche sui trapianti intestinali sono incoraggianti e continuano a migliorare, secondo il Dr. Kareem Abu-Elmagd, Direttore dell'Intestinal Transplant Program al Thomas E. Starzl Transplantation Institute dell'Università di Pittsburgh. Dal maggio 1990 a tutto marzo 1999, 127 tranpianti intestinali sono stati effettuati all'UPMC su pazienti con danno irreversibile all'intestino. Questo numero rappresenta il 43 per cento dei trapianti intestinali eseguiti in tutto il mondo e quello più praticato in un singolo centro. Complessivamente, si registra negli adulti una sopravvivenza ad un anno del 72 per cento e a cinque anni del 48 per cento. La percentuale di sopravvivenza a un anno è passata recentemente al 92 per cento, grazie al miglioramento di alcune medicazioni e delle strategie di selezione dei pazienti.

Promesse future per i malati di Crohn
Il Dr. Abu-Elmagd crede che il trapianto di intestino costituisca una grande promessa per i malati di Morbo di Crohn in particolare. Quando una grave IBD (inflammatory bowel disease) è limitata al colon, come nella colite ulcerosa, il colon può essere rimosso se la terapia medica o quella chirurgica non sono più efficaci. Il paziente può poi avere una vita quasi normale, libero dalla malattia. Invece, il Morbo di Crohn può manifestarsi dovunque nell'apparato digerente e può recidivare malgrado cure aggressive e interventi chirurgici. Il danno intestinale può svilupparsi in caso di malattia grave è può essere complicato da eventuali danni al fegato in alcuni pazienti.
Dei più di 127 trapianti eseguiti alla UPMC, 13 sono stati correlati a Morbo di Crohn, con un 50 per cento di percentuale di sopravvivenza. E' importante notare che in questi casi i pazienti sarebbero andati incontro a morte sicura senza un trapianto. Il Dr. Abu-Elmagd dice che i malati di MC che sono destinati alla chirurgia più presto sono maggiormente destinati a vivere più a lungo e ad avere migliori risultati. "I trapianti di intestino diventeranno probabilmente lo standard di cura per i pazienti che hanno una malattia intrattabile, con complicazioni multiple non correggibili chirurgicamente e che non tollerano la TPN a causa di infezioni e disturbi della funzione epatica" egli dice.

Per maggiori informazioni sull'Intestinal Transplant Program dello Starzl Transplantation Institute all'Università di Pittsburgh , contattare Joanie Colangelo al numero 412-648-3200, o per e-mail all'indirizzo colangelojc@msx.upmc.edu.

Centri di Trapianto:
I trapianti di intestino sono eseguiti in 33 programmi nel Nord America e in Europa, tra cui 19 negli Stati Uniti.
Tre centri U.S.A. hanno eseguito almeno 10 trapianti: the University of Pittsburgh Medical Center, the University of Nebraska Medical Center in Omaha, and the University of Miami School of Medicine.
Il Medical Center dell' Università di Pittsburgh ha eseguito il 43% di tutti i trapianti di intestino nel modo.

FONTE: Intestinal Transplant Registry
Questo articolo è ripreso da "Horizons," la newsletter del CCFA's Western Pennsylvania Chapter.

La creazione di indici in grado di quantificare l'attivita' di una malattia nasce da varie necessita' . In primo luogo, la sperimentazione clinica di nuovi farmaci necessita di parametri oggettivi per poter operare un confronto con altre sostanze, che non sia inficiato dalla soggettivita' del medico. Inoltre, molte malattie ad andamento cronico, necessitano di una valutazione che sia riproducibile e permetta un confronto nel tempo. Nell'ambito delle MICI, questa necessita' ha generato una serie di indici specifici per il morbo di Crohn (MC) e per la Colite Ulcerosa (CU).
- Indici di attivita' nella CU
La creazione di indici per la CU e' semplificata dalle sue caratteristiche cliniche, dominate dalla diarrea e dalla emissione di sangue e muco nelle feci. Tali sintomi sono facilmente evidenziabili dal paziente e quantificabili. Da questo nasce l'indice clinico di Truelove e Witts che per primi, nel 1954, individuarono 2 classi caratterizzate da sintomi specifici, che permettono di differenziare una forma lieve da una severa. Una terza forma viene individuata come moderata ed avente caratteristiche intermedie alle due precedenti. Sebbene questo indice costituisca tuttora il caposaldo della valutazione clinica dell'attivita' della CU, e' evidente come molte forme sfuggano attraverso le maglie larghe delle sue definizioni. Successivamente, e' stato introdotto un altro indice clinico, l'indice di Powell-Tuck , caratterizzato da un maggior dettaglio nella definizione dei sintomi. La caratteristica della CU di coinvolgere sempre il retto in tutte le fasi della malattia, permette, con un esame solo minimamente invasivo, di valutarne anche l'attivita' endoscopica, che viene anch'essa indicizzata, secondo i criteri di Baron . In tal caso, vengono individuati 3 gradi crescenti di attivita' che corrispondono ad aspetti ben specifici della mucosa rettale. Ancora Truelove e Richards , hanno indicato le caratteristiche di un indice di attivita' istologica. Tale indice rimane di dubbia utilita' nella pratica clinica, dato che molto spesso e' difficile raggiungere una remissione istologica della malattia, sebbene si siano gia' ottenute la remissione clinica ed endoscopica. Tale indice viene maggiormente utilizato nei trial clinici. E' ancora motivo di dibattito se nel paziente in remissione clinica vada sempre effettuata anche la valutazione endoscopica. Nella nostra esperienza, non sempre l'attivita' clinica ha una correlazione diretta con l'attivita' endoscopica, dato che il paziente puo', inconsciamente, aumentare o ridurre l'importanza dei suoi sintomi. La valutazione dell'attivita' endoscopica, inoltre, permette di stabilire l'estensione della malattia, con una conseguente ottimizzazione dell'approccio terapeutico. Proprio per risolvere il problemi suddetti, molti indici usano dei parametri misti, endoscopici e clinici. E' il caso del Disease Activity Index (DAI), formato da una sezione che esplora la sintomatologia del paziente (numero delle evacuazioni e presenza di sangue), da una valutazione endoscopica che segue il medesimo grading proposto da Baron e da una valutazione soggettiva da parte del medico. Il risultato finale e' costituito da un punteggio che individua una fase di remissione (<3), un'attivita' live (4-6), moderata (7-10) e severa (>10).
- Indici di attivita' nel Morbo di Crohn
Se la valutazione dell'attivita' della CU e' semplificata dalle caratteristiche clinico-anatomo patologiche della malattia, non si puo' fare la medesima osservazione per il MC. La frequente localizzazione ileo-cecale e la sintomatologia spesso sfumata, rendono difficile non solo creare un indice che sia specifico e sensibile per la malattia, ma che ne comprenda anche tutti gli aspetti. L'indice sicuramente piu' usato e' il Crohn's Disease Activity Index (CDAI). Tale indice e' nato nel 1976, quando gli studiosi facenti parte del National Cooperative Crohn's Disease Study si trovaro no di fronte alla necessita' di quantificare oggettivamente l'attivita' della malattia per poter poi valutare l'eventuale successo terapeutico. Nonostante il successo ottenuto, questo indice non e' comunque esente da critiche. Esso nasce, infatti, confrontand o tutti i sintomi clinici abituali e alcuni dati obiettivi (considerati variabili indipendenti) con una variabile dipendente costituita dal giudizio clinico del medico. Attraverso un calcolo statistico di regressione multipla, si sono individuate le 8 var i abili indipendenti che meglio correlavano con il giudizio del medico. I dati ottenuti dalla valutazione di queste variabili (numero delle evacuazioni, dolore, senso di benessere, manifestazioni extraintestinali, uso di anti-diarroici, ematocrito e variazi one percentuale del peso) vengono moltiplicati per delle costanti e la somma dei valori ottenuti da' il punteggio finale. Un valore del CDAI inferiore a 150 e' caratteristico della fase di remissione della malatti, mentre valori piu' alti sono espressione di attivita'. E' opinione di molti esperti, che questo indice rappresenti piu' il tipo di malattia che l'attivita' della malattia. Ossia, le variabili indipendenti "dolore" e "giudizio del proprio stato di salute", possono essere legate non tanto all 'attivita' infiammatoria della malattia, quanto ad esiti cicatriziali stenosanti di una malattia in quel momento spenta. Questa differenza non e' poco importante, dato che puo' portare ad effettuare una terapia anti-infiammatoria non propriamente indicata. La necessita' di quantificare anche il processo infiammatorio alla base della malattia, ha portato alla nascita di diversi indici misti che, accanto alla parte clinica, valutassero anche alcuni indici di flogosi ematici. Ne sono un esempio il van Hees Index , che valuta anche l'albuminemia e la VES, ed il NCDAI , che valuta l'albumina e la proteina C reattiva. Anche in questo caso, si possono individuare molte discrepanze tra quello che la malattia esprime clinicamente e gli indici di flogosi. In questo caso, la domanda che il clinico spesso si pone e' se sia necessario proporre al paziente asintomatico una terapia importante in modo da normalizzare anche tali valori, oppure aspettare un successivo rilievo clinico prima di effettuare qualsiasi approccio terapeutico. Un indice laboratoristico, sviluppato presso il nostro centro, ha evidenziato come, pazienti in remissione clinica con indici di flogosi alterati fossero a maggior rischio di sviluppare una recidiva clinica nel successivo anno. La normalizzazione di questi indici p uo' essere di beneficio nel prevenire la recidiva, tuttavia, occorre valutare caso per caso se proporre al paziente una scelta di tale genere. Anche per il Crohn, come per la CU, accanto agli indici clinici, si sono sviluppati molti indici strumentali. La va lutazione endoscopica, se riveste una importanza fondamentale nella diagnosi della malattia, non risulta utile nella monitorizzazione della malattia o del successo terapeutico. Uno studio francese del GETAID, infatti, ha dimostrato come le lesioni endosco piche legate alla malattia, non risentano della terapia steroidea piu' protratta, con il paziente ormai in remissione clinica. Tale valutazione cambia in caso di bonifica chirurgica della sede di lesione. La valutazione a tre mesi - un anno della recidiva endoscopica secondo l'indice di Rutgeerts , infatti, permette di stabilire precocemente un alto rischio di recidiva clinica o meno, che puo' essere adeguatamente trattato. L'ecografia addominale, soprattutto nelle nuove metodiche di studio con doppler, sta prendendo sempre piu' piede non solo nella diagnosi delle complicanze, ma anche nella valutazione della malattia stessa, fornendo un valido aiuto al clinico. Tali metodiche, se hanno il vantaggio della ripetibilita', sono, pero', legate all'esperienza dell'operatore ed al suo legame con il clinico. Similmente, la scintigrafia addominale con leucociti marcati fornisce un valido apporto nella diagnosi, nella valutazione delle complicanze e nel controllo periodico. In questo caso, se e' indubbia l'utilita' in un pazie nte con segni clinici di attivita', cosi'non si puo' dire di un paziente in remissione clinica.
- Nuove prospettive
In questi ultimi anni, si e' fatto strada un nuovo concetto di salute, inteso non solo come benessere fisico, ma come sistema integrato di benessere fisico, mentale e sociale. Sebbene possa sembrare assurdo, molti sforzi si sono effettuati per cercare di quantificare il concetto di salute. L'analisi iniziale ha avuto come oggetto l'individuazione delle domande che potessero esplorare tutti gli a spetti sopracitati della sfera individuale. Una valida risorsa di informazione e' stato il Medical Outcomes Study (MOS) e numerosi studi psicologici che esploravano questo aspetto come il General Psychological Well-Being Inventory o il The Health Perception s Questionnaire. Tali fonti di informazione hanno portato alla individuazione di 149 punti che formavano il Well-Being profile, dal quale sono stati successivamente individuati i 36 punti che costituiscono la Short Form Health Survey (SF-36)}{ \fs28 . Questo indice rappresenta un mezzo per la valutazione dello stato di salute generale, ossia non legato a determinate patologie. E' costituito da due gruppi principali, il Physical Health Score (PCS) ed il Mental Health Score (MCS). Ognuno di questi gruppi, comprende a s ua volta 4 sottogruppi. Questi ultimi, a loro volta, prevedono un numero variabile di scelte per ogni sottogruppo, la cui somma e' 36. Il risultato dei due gruppi, ottenuto con un complesso algoritmo, viene confrontato con quello della popolazione generale di controllo e valutato lo scostamento da tale valore. Il significato di tale indice non e' importante solo per valutare lo stato di salute della popolazione generale, ma puo' essere un buon mezzo per controllare che le strutture deputate alla tutela della salute della persona, abbiano standard qualitativi elevati. Tale indice potrebbe essere affiancato alla valutazione della produttivita' delle aziende ospedaliere effettuata tramite ilDiagnosis Related Groups oDRG . Questo, infatti, e' un sistema di classifi cazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti e che viene ora utilizzato anche in Italia come base per il finanziamento degli ospedali. Tale sistema e' costruito a partire da alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera ed in dividua 492 classi di pazienti omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Con l'applicazione di tale sistema viene introdotto nel SSN un nuovo sistema di finanziamento delle attivita' ospedal iere basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe predeterminate. Questo sistema manca della valutazione della percezione di benessere del malato, che viene ridotto solo a diagnosi, sintomi, esami e disagio sociale. Quando, poi, questo si stema viene impiegato biecamente per poter ottenere i migliori profitti, l'importanza della diagnosi e il minor tempo di degenza impediscono qualsiasi valutazione del paziente riguardo la sua qualita' di vita. L'SF-36 puo' essere un valido aiuto per il medico per poter monitorare la qualita' del proprio lavoro. Accanto alla forma generale, sono stati sviluppati diversi sottotipi di SF-36, modificati per poter meglio sopperire alla misurazione di pazienti con determinate patologie specialistiche. Il paziente, quindi, visto nella sua interezza di soggetto di una determinata comunita'. Questo assunto e' alla base dello studio e del successivo sviluppo, di un nuovo indice, che potesse esprimere anche la qualita' di vita di pazienti con MICI. Ne l 1989, Guyatt e colleghi, pubblica il suo primo lavoro sulla creazione di un nuovo indice dello stato di salute in pazienti con CU o MC. Tale indice consta di un questionario costituito da 32 domande aventi come risposta una gradualita' che va dal benissimo al malissimo, attraverso 7 gradini. Tale questionario prende il nome di Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) . La costruzione del questionario e' stata preceduta dalla individuazione di una serie di problemi legati alle MICI, riferiti dai pazien ti, individuando 150 voci. Questo elenco, poi, e' stato sottoposto alla valutazione di pazienti con MICI, chiedendo di scegliere, secondo il loro parere personale, gli aspetti maggiormente compromessi. Si sono individuate, cosi', 30 domande che meglio delle altre esprimevano lo stato globale del paziente, esplorando i sintomi direttamente correlati con la malattia intestinale, i sintomi sistemici, lo stato emozionale e la vita sociale. Il passaggio successivo, e' stato quello di testarne la riproducibilita' e la responsivita', ossia di controllare se tale indice si modificava nello stesso paziente durante i controlli. Tale rilievo ha dimostrato che l'IBDQ migliora con il migliorare delle condizioni generali, confermando la buona riprodicibilita' del test. La valutazione, poi, di un paziente in remissione clinica nel tempo, ha dimostrato che i valori ottenuti non differiscono statisticamente. La successiva conferma della validita' del test e' stata fatta in un successivo studio, in cui la valutazione clinica effettuata con il CDAI, e' stata affiancata dalla valutazione dell'IBDQ. Alla fine del periodo di osservazione, i due indici mostravano una correlazione diretta. La novita' dirompente del SF-36 e dell'IBDQ, e' proprio la visione d'insieme del malato, come persona che con la sua malattia deve affrontare la propria vita, per cui ha le necessita' familiari, lavorative e sociali che alterano il suo senso del benessere e della salute cosi'come l'andamento della malattia stessa e viceversa.
- Conclusioni
Ad un indice si chie de di essere semplice ma contemporaneamente di rispecchiare il maggior numero possibile di aspetti del malato. Allo stato attuale, con tutti i limiti che abbiamo visto precedentemente, abbiamo a nostra disposizione un'ampia scelta di metodiche di valutazione. Comunque, non ci si puo' esimere da una valutazione complessiva di una entita' complessa qual e' l'uomo. E' indubbio che occorra sfuggire alla banalizzazione legata ad un peso predeterminato dato ad una patologia, come suggerito dalle metodiche dei DRG.

Immunization Studies Program, Center for Health Studies Group Health Cooperative, 1730 Minor Ave, Suite 1600, Seattle, WA 98101-1448.

CONTEXT: A link between measles virus-containing vaccines and inflammatory bowel disease (IBD) has been suggested by recent studies.
OBJECTIVE: To address whether receipt or timing of measles-containing vaccine (MCV) increases risk for IBD. 
DESIGN: A case-control study. 
SETTING: Four large health maintenance organizations (HMOs) that are part of the Centers for Disease Control and Prevention's Vaccine Safety Datalink project. 
PATIENTS OR OTHER PARTICIPANTS: A total of 155 persons with codes from International Classification of Diseases, Ninth Revision specific for IBD, born between 1958 and 1989 and enrolled from birth to the onset of disease, were identified. Up to 5 controls were matched by sex, HMO, and birth year. 
INTERVENTION: None. 
MAIN OUTCOME MEASURES: Risk for IBD, Crohn's disease, and ulcerative colitis. RESULTS: Past vaccination was not associated with an increased risk for Crohn's disease (odds ratio [OR] for measles-mumps-rubella vaccine [MMR], 0.4; 95% confidence interval [CI], 0.08-2.0), ulcerative colitis (OR, 0.8; 95% CI, 0.18-3.56), or IBD (OR, 0.59; 95% CI, 0.21-1.68). Risk for IBD was not increased among children vaccinated who were younger than 12 months (OR for MMR, 0.61; 95% CI, 0.15-2.45) or aged 12 to 18 months (OR, 0.86; 95% CI, 0.28-2.59) relative to unvaccinated children. Children vaccinated with MMR who were older than 18 months were at significantly decreased risk for IBD (OR, 0.16; 95% CI, 0.04-0.68). Neither past vaccination nor age at vaccination with other MCV was associated with increased risk for Crohn's disease, ulcerative colitis, or IBD. Risk for Crohn's disease, ulcerative colitis, or IBD was not elevated in the time immediately following vaccination with either vaccine. CONCLUSIONS: Vaccination with MMR or other MCV, or the timing of vaccination early in life, did not increase the risk for IBD.

A research report published in June of this year have prompted further discussion about the issue of measles, mumps, MMR vaccine and Inflammatory Bowel Disease (IBD). 
The study from the Royal Free Hospital School of Medicine in London has suggested the possibility of a link between catching both measles and mumps as a child and developing IBD in later life. 
The researcher, Dr Scott Montgomery reported that children in the new survey who had caught measles and mumps in quick succession seemed much more likely to develop IBD as adults. The statistics give the likelihood of developing ulcerative colitis as seven times greater than normal and for Crohn's disease as four times greater. 
The research was published in the respected American journal 'Gastroenterology' and used information from a long-term study of 7,000 people born in the same week in 1970. Since the MMR vaccination had not then been introduced, almost 4% of the group were reported by their parents as having caught both diseases in childhood, within a year of each other. 
The researcher looked at measles, mumps, chickenpox, whooping cough and meningitis in relation to IBD. The only association that came out strongly was between people having measles and mumps in close succession and later IBD. On the Jimmy Young Programme (Radio 2) Dr Montgomery stated that this was the first study which showed a clear link between the infections and IBD. 
Dr Montgomery was quoted in the 'Guardian' newspaper saying;" This is really a very major step, as until now we have had very little idea what causes these diseases. Now we have an idea about the causes, we can work towards better treatments and a cure". 
Seeing the results in a wider context, Dr Montgomery was quoted in the 'London Evening Standard' saying; "For millions of years, human beings have been exposed to intense infections, so our immune system has evolved to respond vigorously to them. But as civilisation has progressed, living conditions have improved and the way we meet viruses has changed. We encounter them in much milder form, but paradoxically, this appears to be a risk for disease in later life." 
Inevitably, the media coverage focussed on the question of the safety of the measles, mumps and rubella (MMR) vaccination. This is because earlier studies at the Royal Free Hospital had suggested a link between MMR and IBD - a link that was not supported by later studies by different researchers. Dr Montgomery stressed that his study looked at 'wild' viruses caught naturally, rather than the weakened viruses contained in the vaccination. He added that it was not possible to make any conclusion about MMR on the basis of his study. 
NACC Director, Richard Driscoll, commented:

"Dr Montgomery's paper does not provide new information about the MMR vaccination and IBD, so the media headlines were not really justified by the results that were being published. There are two potentially important findings from the new work. The first is that there was not an association in this group of people between children having measles infection on its own and later IBD . But the second was that there was an association between children having both measles and mumps in quick succession and later IBD."

"As with any new research, this finding will need to be tested in other groups of people and by other researchers before it can be accepted as being certainly a cause of IBD. In this type of statistical survey, even when the work has been carefully done as in Dr Montgomery's case, there is always room for debate about the accuracy or completeness of the data."

"One concern expressed by the Department of Health is that the information about the childhood infections was based on parents' recollections when their children were aged 10 rather than on confirmed medical diagnoses. Another unanswerable question is whether there were any more cases of IBD in the 28% of people who did not respond to the questionnaire or for whom there was incomplete data. Small changes in numbers could alter the outcome quite significantly."

"Given the present state of knowledge, NACC continues to support the MMR vaccination programme to minimise the number of children who are susceptible to measles, mumps and rubella and thus reduce the chance of new epidemics occurring. If parents are worried about having their children vaccinated because there are close relatives who have IBD, then the best course of action is to discuss the question with their GP or gastroenterologist."

Le malattie infiammatorie dell'intestino sono il secondo disturbo cronico più diffuso, dopo l'artrite reumatoide. Tra esse, il Morbo di Crohn (MC) affligge centinaia di migliaia di pazienti, specialmente nei paesi evoluti, e la sua incidenza è in aumento. La causa è sconosciuta. Sebbene l'ileo terminale e il colon ascendente siano le sedi più comuni dell'infiammazione, la malattia può coinvolgere qualsiasi parte del tratto digestivo e sono comuni alcune manifestazioni extra-intestinali. Il fenotìpo clinico del Morbo di Crohn, includente la severità e la localizzazione della malattia, varia da paziente a paziente, la qual cosa suggerisce una origine multifattoriale. Ciò ha importanti implicazioni sia per la cura individuale che per la ricerca clinica.
Ci sono pochi trattamenti efficaci per la fase attiva della malattia e nessuno di essi è concordemente considerato come efficace terapia di mantenimento. Il Prednisone e il Prednisolone sono risultati i farmaci più efficaci nel National Cooperative Crohn's Desease Study, ma sono efficaci solo nell'induzione dello stato di remissione ed hanno molti effetti collaterali. A causa della loro tossicità, sono in genere riservati ai pazienti con malattia di grado da moderato a severo.
L'introduzione del Budesonide, un glucocorticoide rapidamente metabolizzato che ha elevata azione topica ed è assorbito solo in minima parte, rappresenta un importante passo avanti. Il Budesonide per via orale è efficace quanto il Prednisolone nell'indurre la remissione in pazienti con il Morbo di Crohn e provoca minore soppressione adrenale, con meno effetti collaterali. Perciò il Budesonide è più sicuro dei glucocorticoidi convenzionali e non è necessario riservarlo solo ai pazienti più gravi. Il confezionamento in rivestimento gastro-resistente, simile a quello usato per la mesalazina, consente il rilascio del farmaco nel piccolo intestino e nel colon ascendente, minimizzando al massimo gli effetti collaterali.
In questo numero del giornale [n°6] Thomsen e colleghi riferiscono che una formulazione a lento rilascio di budesonide è stata più efficace di una formulazione simile di mesalazina nel trattamento di pazienti con MC dell'ileo o del colon ascendente di grado lieve o moderato. Determinare quali pazienti con MC trarranno maggior beneficio dalla terapia con il budesonide sarà il prossimo passo.
Sebbene importante, questo studio su budesonide e mesalazina è un confronto sull'efficacia delle più recenti iterazioni dei trattamenti tradizionali. Il Budesonide, sebbene nuovo negli USA e non ancora approvato dalla FDA, è ancora un derivato dei glucocorticoidi tradizionali che sono stati usati per il Morbo di Crohn per decenni. Similmente, la mesalazina è una moderna variante della sulfasalazina. Anche se uno studio condotto per un anno suggerisce che il budesonide può prolungare la remissione, sarebe prudente attendere dati di conferma, perchè altri glucocorticoidi non si sono dimostrati efficaci per il mantenimento, in altri studi.
Alcuni notevoli progressi in questo campo riguardano modifiche di trattamenti familiari. Per esempio, la lenta risposta della azatioprina può essere accelerata somministrando per via endovenosa una dose di carico. Il Methotrexate ha riscosso approvazione come trattamento di pazienti con malattia steroide-resistente o dipendente, soprattutto quei pazienti che non tollerano la mercatopurina. La Ciprofloxacina è ora usata assieme o in sostituzione del metronidazolo nei pazienti con Morbo di Crohn attivo. In aggiunta a questi, trattamenti completamente nuovi sono ora disponibili, come gli immunomodulatori, che sono composti per interferire colla chiave del meccanismo patogenico della infiammazione intestinale. In attesa di trovare la cause e la cura per il MC, questi trattamenti aspirano ad essere la migliore terapia di mantenimento.
Recenti progressi nella ricerca di base, includenti l'uso animali geneticamente manipolati, hanno prodotto nuove intuizioni sul ruolo delle cellule immunitarie e delle loro citochine nella infiammazione cronica intestinale. Ciò ha portato allo sviluppo di trattamenti diretti ad alterare lo specifico meccanismo patogenico che ha il potere di modificare il naturale corso del Morbo di Crohn. Tra questi trattamenti, la somministrazione di anticorpi monoclonali alla citochina infiammatoria tumor necrosis factor (alpha) (TNF-(alpha)) ha portato a risultati molto promettenti. Di recente, il cA2, un anticorpo monoclonale chimerico al TNF-(alpha), è stato testato in pazienti con MC. Una singola dose endovenosa di cA2 è risultata efficace in 10 pazienti con MC, e in uno studio su 108 pazienti con MC refrattario , una singola dose endovenosa di cA2 ha avuto effetti nel 65 per cento dei pazienti, rispetto al 17 per cento di pazienti migliorati sotto placebo. Il 41 per cento dei pazienti trattati con cA2 (34 su 83) ha continuato a rispondere dopo tre mesi, rispetto al 12 per cento di pazienti nel grupppo di controllo (3 su 25).
Un altro anticorpo monoclonale al TNF-(alpha), il CDP571, è risultato efficace in uno studio meno esteso. Ciò fa sperare nell'efficacia di tali anticorpi nel mantenimento a lungo termine. . Una singola dose di cA2 è stata efficace anche nei pazienti con fistole, una delle complicazioni più impegnative del Morbo di Crohn.
Rivedendo questi risultati, il Gastrointestinal Advisory Panel della FDA ha raccomandato l'approvazione del cA2 nei pazienti con MC moderato o severo e in quelli con fistole. Comunque, i benefici a lungo termine e i rischi del cA2 necessitano di ulteriori indagini. Per esempio, quattro casi di linfoma sono stati rilevati dopo il trattamento con cA2 (uno in un paziente con Morbo di Crohn, due in pazienti con artrite reumatoide e uno in un paziente con AIDS), anche se non è noto quanto possano essere attribuiti al blocco del TNF-(alpha) o a preesistente malattia. L'alto costo di queste nuove cure e la necessità della somministrazione parenterale sono problemi, ma l'uso diffuso dell' interferone alfa per la cura dell' epatite virale suggerisce che i pazienti con malattie croniche sappiano convivere con queste difficoltà.
In definitiva, man mano che ci avviciniamo al passaggio di secolo, vediamo i progressi fatti: il budesonide provato da Thomsen e altri , gli anticorpi monoclonali, le citochine ricombinanti, ecc.
Comunque, la completa cura del Morbo di Crohn satà possibile solo quando i fattori genetici e ambientali che lo causano saranno identificati.

Stephen J. Bickston, M.D.
Fabio Cominelli, M.D., Ph.D.
University of Virginia Health Sciences Center
Charlottesville, VA 22908-10013

IL SUCCESSO DEL MONDO MICROBICO
Circa 3,5 miliardi di anni fa, la comparsa dei primi batteri segnò l’inizio della straordinaria storia della vita sulla Terra. Questo evento è preceduto da una lunga era prebiotica (1 miliardo di anni) in cui il Pianeta prendeva forma condensandosi progressivamente e, nei primi cento milioni di anni, incorporando un
consistente apporto materiale proveniente dallo spazio: polvere, meteoriti e corpi celesti di notevoli dimensioni come gli asteroidi.
Il numero di meteoriti che sono giunte sulla Terra è stato elevatissimo e sembra che alcuni costituenti di esse possano aver contribuito in modo sostanziale a creare i “mattoni” iniziali che hanno permesso lo sviluppo delle prime forme di vita. Infatti alcune di queste meteore, che tuttora giungono sul nostro pianeta, contengono al loro interno molecole di tipo biologico e cioè ammine, aminoacidi, carboidrati, chetoni, alcoli, aldeidi, purine, primidine ed argille.
I primi batteri che si formarono nel “brodo primordiale” dovettero lottare contro un ambiente ostile ed in continuo cambiamento. Eruzioni vulcaniche, impatti di meteoriti, luce solare intensa, periodi di siccità ed inondazioni falcidiavano le emergenti popolazioni batteriche. Tuttavia, grazie ad una prodigiosa capacità di
duplicarsi e ad un grande varietà di strategie adattive, questi microrganismi si espansero gradualmente ed occuparono tutti gli ambienti acquatici e successivamente la terraferma.
Per il rifornimento energetico, i batteri svilupparono inizialmente il processo di formazione, consistente nella decomposizione degli zuccheri e la loro conversione in molecole di ATP. I fenomeni putrefattivi legati all’attività metabolica dei microbi sono risultati fondamentali per la vita del Pianeta, da una parte reinserendo nei cicli naturali i componenti dei materiali biologici e dall’altra eliminando dalla superficie terrestre i prodotti di decomposizione animali e vegetali. Se non vi fossero i microbi, La Terra sarebbe attualmente circondata da uno strato, dello spessore di qualche chilometro, di materiale inerte che impedirebbe qualsiasi forma di vita.
L’innovazione successiva fu lo sviluppo della “fotosintesi”, che fu certamente una tappa fondamentale nella storia evolutiva della vita sulla Terra. Inizialmente il processo fotosintetico produceva unicamente composti organici e solo in un secondo tempo ossigeno. L’incremento di O2 ebbe un brusco inizio tra 2,1 e i 2,03
miliardi di anni fa e l’attuale situazione venne raggiunta 1,5 miliardi di anni fa. L’aumento dell’ossigeno fu una vera catastrofe per molte specie batteriche che fino a quel momento si erano evolute in condizioni di anaerobiosi. Una svolta positiva derivò da un’ulteriore tappa evolutiva: lo sviluppo della respirazione aerobica.
“L’Era del batterio” prosperò tra alterne vicissitudini per circa 3 miliardi di anni. E’ solo dopo questo lunghissimo periodo di vita esclusivamente unicellulare, e più precisamente 600 milioni di anni fa (Cambriano), che fecero la loro comparsa gli organismi pluricellulari. L’imponente irradiazione pluricellulare del Cambriano portò in un tempo relativamente breve (5 milioni di anni) alla sorprendente formazione di tutti i “phyla” animali attuali. Tuttavia la grande capacità adattiva dei batteri seppe trarre enormi vantaggi dalle nuove situazioni sopraggiunte. Lo sviluppo delle piante e degli animali precedette infatti attraverso un intimo rapporto di simbiosi con i batteri, che negli organismi pluricellulari trovano nuove fonti trofiche e nicchie ecologiche da colonizzare.
La sorprendente stabilità e versatilità che il mondo batterico ha dimostrato di avere nel tempo ha portato gli evoluzionisti a considerare la vita batterica come “il più grande successo” della vita sulla Terra.
Da un punto di vista strettamente biologico, infatti, la vita sulla Terra ha il suo maggior successo nei pressi del limite minimo di complessità concepibile e conservabile. L’allontanamento da questa posizione è frutto di aggiunte occasionali, perlopiù rare ed episodiche e rende pertanto improbabile un’evoluzione “aprioristica“ dell’evoluzione, in cui l’uomo e le forme di vita superiori sono poste all’apice arbitrario di una progressione prevedibile, inesorabile e continua.
Quale che sia il concetto evoluzionistico più convincente, è innegabile che i microbi, passati indenni attraverso miliardi di anni, ancora oggi occupano una varietà di ambienti quasi infinita e comprendono una gamma di processi biochimici più vasta di qualsiasi altro gruppo di esseri animali o vegetali: sono ubiquitari, adattabili e sorprendentemente diversificati. Si pensi solo che il numero di cellule di “Escherichia coli” che vivono nell’intestino di ciascun essere umano supera il numero di persone sulla Terra dalla comparsa dell’uomo. Viene il sospetto che probabilmente “l’Era dei batteri” non sia mai veramente finita.

MICROBI E MEDICINA
Con la scoperta del mondo microbico ad opera dell’olandese Van Leeuwenhoek nel 1675 e poco più tardi con la nascita della microbiologia in seguito alle osservazioni di L.Pasteur (1822-1895), si apre un nuovo capitolo per la medicina. L’isolamento dei microbi da tessuti e secrezioni infette sposta l’attenzione medica
da una concezione galenico-ippocratica (miasmatica) della diffusione della malattia verso un “qualcosa” di visibile e direttamente associato alla patologia in atto. Il mondo scientifico di fine Ottocento fu colto da una febbrile attività di isolamento, coltivazione e caratterizzazione dei diversi agenti patogeni. Negli anni che
seguirono, furono identificati ed isolati quasi tutti gli agenti batterici delle malattie umane e messe a punto tecniche di prevenzione come quelle immunologiche (vaccini) e quelle igieniche. Poco più tardi sarà il trionfo della chemioterapia antibiotica, dapprima con la scoperta dei sulfamidici e poi con quella della
penicillina. Negli anni Cinquanta l’entusiasmo per gli antibiotici fu tale che in coro unanime i medici preconizzarono la fine di tutte le patologie batteriche e con queste l’estinzione dei Microbiologi, sebbene negli anni Quaranta già si fosse in grado di evidenziare un rapido sviluppo di resistenze dei gonococchi ai sulfamidici. Purtroppo la guerra contro i batteri non è mai stata completamente vinta. Favorita da 40 anni di antibioticoterapia selvaggia, l’antibioticoresistenza ha assunto proporzioni allarmanti con l’aumento drammatico del numero dei batteri resistenti e con il riemergere di infezioni che si pensavano ormai debellate. A questo si aggiunga un’accresciuta popolazione di batteri patogeni, grazie alla comparsa nei soggetti debilitati ed immunodepressi di germi virulenti che fino a questo momento sono stati considerati come innocui.
La mentalità di chi si ostina a trattare ogni forma infettiva, o supposta tale, con l’esclusivo e reiterato ricorso alla chemioterapia antibiotica, è frutto di una visione unilaterale dell’eziologia dei processi infettivo-infiammatori che non tiene minimamente conto del terreno sul quale i microrganismi sono in grado di proliferare.

APPARATO ENTERICO E SISTEMA NUTRIZIONALE
In una precedente pubblicazione (Perugini 1996), si è messo in evidenza quanto sia stretto il rapporto tra la flora batterica ospitata nel corpo umano e lo stato di benessere e come certe patologie distrettuali possono trovare il loro “primum movens” nelle condizioni dell’intestino e soprattutto nelle squilibrio della flora stessa.
L’intestino viene visto come la culla del sistema immunitario e contemporaneamente il più grande contenitore dell’organismo della flora microbica. Dall’intimo intrecciarsi dell’elemento immunitario mucoso e di quello microbico scaturiscono segnali i cui effetti possono condizionare, positivamente o negativamente, le funzionalità dell’intestino stesso oppure di organi e tessuti extraintestinali.
Da questa visione allargata ed integrata dell’origine di molte patologie scaturisce una nuova necessità terapeutica: non più, o almeno non solo, una focalizzazione sull’evento locale, ma un attento intervento di rivitalizzazione della flora intestinale e di stimolo immunitario sul sistema immunitario mucoso (MALT).

TERAPIA CON I PROBIOTICI
L’uso, da parte dell’uomo, di prodotti fermentati è probabilmente molto antico; esistono testimonianze archeologiche che dimostrerebbero il consumo di latte fermentato tra le popolazioni preistoriche. Tuttavia è solo alla fine del secolo scorso che si è tentato di attribuire ai fermenti un valore terapeutico. Questa
correlazione ha assunto dignità scientifica con i lavori di Metchinkiff che ha cercato di riprodurre gli effetti benefici dal consumo di latte fermentato utilizzando culture specifiche isolate dal latte stesso. Metchinkiff in un suo articolo apparso nel 1907, così scrive: “Un lettore che abbia poca dimestichezza con questi argomenti potrebbe rimanere sorpreso dalla mia raccomandazione a consumare grandi quantità di microbi, considerata l’opinione comune che i microbi possono nuocere. Vi sono molti microbi utili, e tra questi i lattobacilli hanno un posto d’onore.”
I microbiologi scoprivano così che i microbi non erano necessariamente dannosi, ma purtroppo l’arrivo degli antibiotici spostò gli entusiasmi verso altre direzioni.
Oggi si va accumulando una consistente quantità di dati sulla flora intestinale: il suo importante ruolo nel mantenimento della salute dell’uomo è fuori discussione. Numerosi sono anche gli studi sull’effetto benefico dell’assunzione di probiotici, un vasto gruppo di batteri Gram positivi non sporigeni, apatogeni, catalasi-negativi
che fermentano i carboidrati formando acido lattico come loro principale prodotto finale metabolico (Symbiolact comp®).
Attive sono anche le varianti non virulente di specie patogene come l’Escherichia coli e l’Enterococcus faecalis (Symbioflor®).
Con questi prodotti è possibile intervenire in modo “efficace “ sia sulla flora intestinale che sul sistemaimmunitario mucoso (MALT) con grande beneficio per molte patologie, soprattutto croniche.

DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA ED AUTOVACCINI
Nell’ottica di un apporto terapeutico che tenga in considerazione l’enorme influenza che l’ecologia intestinale può avere sulla salute dell’uomo e l’importanza di una terapia microbiologica ben condotta, da anni in Germania viene offerta ai medici una diagnostica microbiologica intestinale dettagliata e la possibilità di utilizzare, oltre alle terapie con probiotici e colture di batteri non-virulenti, anche terapie con autovaccini. L’Istituto di Microecologia di Herborn (Francoforte) con un’esperienza decennale nel campo della microbiologia (diagnostica e terapeutica) esegue ogni anno, per i medici tedeschi, oltre 350.000 test microbiologici e produce 100.000 autovaccini. Anche in Italia sono ormai disponibili alcune di queste interessanti metodiche diagnostiche e terapeutiche, Si tratta del KYBERSTATUS, della DIAGNOSTICA MICOLOGICA e della produzione di AUTOVACCINO. I test vengono eseguiti su un campione di feci del paziente e così anche la produzione di autovaccini. La diagnostica microbiologica permette al medico, attraverso lo studio quali/quantitativo dei microbi intestinali (batteri e miceti) e l’analisi di alcuni parametri specifici (fattori di virulenza, pH, etc.), di valutare dell’ecologia intestinale e fare utili correlazioni con la o le patologie in atto ai fini di impostare una più corretta terapia. L’autovaccino è quindi certamente una efficace arma terapeutica che in Italia è ancora poco conosciuta e praticata.

KYBERSTATUS
Su un campione di feci opportunamente raccolto, vengono eseguite analisi sulla composizione della flora batterica principale. Vengono indagati dal punto di vista quantitativo alcune specie ed alcuni generi della flora anaerobica ed aerobica.
 

I risultati sono confrontati con valori di normalità che rispecchiano la flora fisiologica di un individuo sano.
La valutazione degli scostamenti dai parametri di normalità, lo studio del rapporto tra i singoli generi e specie isolati, i valori di pH delle feci e la loro consistenza ed aspetto, forniscono preziosi dati sulla situazione dell’ecologia intestinale altrimenti non indagabili.
 

Il quadro del referto deve poi essere valutato dal medico confrontandolo con l’anamnesi e la patologia in atto del paziente. Il risultato finale è certamente una visione più completa dello stato di salute del paziente, nel caso si sospetti una compartecipazione dell’intestino e del sistema immunitario MALT, e la possibilità di impostare una strategia terapeutica più mirata.

DIAGNOSTICA MICOLOGICA
Negli ultimi decenni, le micosi hanno assunto un ruolo sempre più importante nelle infezioni opportunistiche legati agli stati di immunodepressione, alle patologie croniche ed all’uso ed abuso di farmaci.
 

I miceti di interesse medico sono microrganismi eucariotici unicellulari obbligati ad una vita saprofitica. Per lo più si tratta di specie non patogene per la salute dell’uomo, ma alcune specie, segnatamente i lieviti del genere Candida, possono diventare aggressive se le condizioni del microambiente ospitante si rendono ideali per la loro moltiplicazione. Questo cambiamento può avvenire in seguito ad una riduzione delle difese immunitarie dell’ospite, ad una alimentazione errata, allo stress, all’uso di farmaci ed alle alterazioni della flora e del pH delle mucose. In particolare la virulentazione dei ceppi del genere Candida, si manifesta attraverso la formazione delle adesine superficiali (es.: mannoproteine), di pseudomiceti e la produzione di enzimi litici (SAP = aspartilproteasi acide, fosfolipasi). Questo mutamento fenotipico (phenotipic switch) permette alla Candida di aderire saldamente al piano mucoso ed invadere perfino i vasi sanguigni.
L’Istituto di Microecologia è praticamente l’unico in Europa in grado di effettuare indagini su oltre 200 specie di miceti tra cui 155 specie di Candida. Con la Diagnostica Micologica si mette a disposizione del medico un’analisi completa sulla situazione dei miceti intestinali. Oltre all’individuazione dei microrganismi, vengono individuati i fattori di virulentazione e la capacità di crescita a 37°C, i soli a fornire la certezza che i ceppi isolati siano veramente patogeni. Le indicazioni principali della Diagnostica Micologica sono le condizioni di ridotta difesa immunitaria, le micosi delle mucose e tutte quelle situazioni cliniche in cui si sospetti una compartecipazione di una micosi intestinale.
Anche in questo caso come per il Kyberstatus, il Laboratorio fornisce, insieme al referto dell’analisi, un’interpretazione dei risultati e conseguenti suggerimenti terapeutici.

AUTOVACCINO
L’Autovaccino e uno strumento terapeutico che integra e completa la terapia con Symbiolact® e Symbioflor®, per un corretto ed efficace trattamento microbiologico. Terapia strettamente individuale e personalizzata, l’autovaccino viene ricavato da ceppi apatogeni di E. Coli (forme rugose o lisce) isolati dalle
feci del paziente e somministrato al paziente stesso. Ricerche immunobiologiche su linfociti umani isolati hanno evidenziato che diverse citochine che fungono da messaggeri nel sistema immunitario vengono influenzate in vari modi dagli autovaccini. L’autovaccino agisce quindi come immunomodulatore ed è indicato sia nelle malattie associate ad una scarsa difesa immunitaria, sia in quelle caratterizzate da una reazione eccessiva. L’autovaccino è prodotto in concentrazioni diverse (9 serie) a seconda della patologia da trattare ed in formulazioni orali ed iniettabili.
La scelta della via di somministrazione tiene in considerazione la sensibilità individuale a questo genere di terapie. Il Laboratorio fornisce due flaconi appartenenti a due serie in sequenza (es. : 6 e 7), sufficienti per circa 6 settimane di terapia, seguendo uno schema di 2 somministrazioni settimanali.
Come per tutti i vaccini, può presentarsi il pericolo di shock anafilattico, limitatamente alla via di somministrazione iniettabile, Comunque in 40 anni di continuo utilizzo di questi autovaccini in Germania, si sono avuto solo 7 casi di gravi reazioni vaccinali (nessuno con esito mortale).
La terapia con autovaccini è principalmente adatta a combattere i processi morbosi cronici o recidivanti.
L’indicazione è opportuna soprattutto per le affezioni delle vie respiratorie (sinusiti, tonsilliti, etc.), bronchiti, allergie (pollinosi, asma, orticaria), dermatosi (neurodermite, eczemi, acne), affezioni di varia natura del tratto gastrointestinale (colon irritabile, colite ulcerosa, morbo di Crohn, stipsi, diarrea) e micosi.

CONCLUSIONI
I microbi possono essere temibili fonti di malattia o insostituibili alleati per un buon funzionamento del sistema immunitario.
La storia della loro evoluzione comunque insegna che annientarli è impossibile e che, al contrario, tutto fa pensare che probabilmente questi semplici organismi sopravviveranno all’uomo.

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