Pocetna Engleski Kontakt Kako da nas pronadjete
Dobrodosli na sajt medica centra
Designed on October, 2008 by Ivan Bubanovic
 |
Download |
 |
|
 |
Tema meseca: |
ILEUS UZROKOVAN VELIKIM CISTADENOMOM JAJNIKA
SAZETAK
Benigni tumori jajnika su
relativno cesta indikacija za operativno lecenje. Prikaz naseg slucaja se odnosi
na, u danasnje vreme neobicno veliki cisticni, obostrani tumor jajnika koji je
zbog svoje velicine i pritiska na creva proizveo relativno retku komplikaciju u
smislu subokluzije creva koja je ubrzo prerasla u ileusno stanje sto je
zahtevalo neodloznu hirursku intervenciju.
UVOD
Tumori kao sto su serozni i
mucinozni cistadenomi spadaju u epitelne tumore jajnika. Postoji misljenje da
epitelni tumori jajnika spadaju u istu histegenetsku grupu kao i epitelni tumori
jajovoda i endometrijuma, ali ova mogucnost je nedovoljno dokazana. Osim
mogucnosti da cistadenomi jajnika poticu od germinalnog epitela jajnika, jedan
broj autora zastupa misljenje da ovi tumori mogu poticati od epitela usadjenog u
stromu jajnika posle rupture folikula. U svakom slucaju, za formiranje
cistadenomatoznog tumora jajnika neophodna je metaplasticna transformacija
epitelnih celija i pocetak sekrecije serozne i/ili mucinozne tecnosti (1,2,3).
Cistadenomi cine oko 25% benignih tumora jajnika. Ovi tumori se mogu dijagnostikovati u svakom uzrastu ali su najcesci u cetvrtoj i petoj deceniji zivota, dok se u svega 15% slucajeva moze sresti obostrani cistadenom jajnika. Makroskopski se klasifikuju kao cisticni, papilarni i adenofibromatozni. Supljina benignih cistadenoma jajnika moze biti ispunjena seroznom, sero-hemoragicnom ili mucinoznom tecnoscu. Serozni cistaednomi su najcesce unilokularne ciste, dok mucinozni cistadenomi mogu biti manje ili vise septirani. Maligni serozni tumori jajnika cine oko 40-50% svih malignih tumora jajnika i u 65% slucajeva su bilateralni. Od svih mucinoznih cisticnih tumora jajnika oko 80% je benignog, 15% granicnog i 5% malignog histoloskog gradusa (1,2,4).
Mikroskopska slika seroznih
cistaednoma je tipicna i karakterise se papilarnim i zlezdanim formacijama u
fibroznoj stromi. Epitel je jednoredni, spljosten, ponekad kubican, tubarnog
tipa sa bazalno postavljenim jedrima (slika 1). Mikroskopski nalaz mucinoznih
cistadenoma je karakteristican po tome sto epitel zida ciste cini jedan sloj
stubicatih celija ispunjenih mucinom, sa bazalno postavljeni jedrima. Peharaste
celije su ceste, dok se Panetove celije mogu videti relativno retko (slika 2)
(2,5).
Serozni i mucinozni cistadenomi mogu da narastu do enormnih razmera bez razvijanja znacajnije simpotomatologije osim osecaja tezine i nelagodnog unutrasnjeg pritiska pri tezem fizickom radu u pognutom polozaju, brzem kretanju ili pri lezanju na ledja. Medjutim, cistadenomi jajnika se mogu komplikovati u nekoliko pravaca i u zavisnosti od vrste komplikacije i velicine tumora mogu proizvesti i teze oblike klinicke slike, pa cak i urgentna stanja sa neodloznom hirurskom intervencijom (2).
1. Najcesce komplikacije cisticnih tumora jajnika su:
2. Torkvacija peteljke tumora
ili citavog adneksalnog kompleksa, sto je praceno razvijanjem akutnog abdomena.
3. Ruptura kapsule cisticnog
tumora pracena krvarenjem i izlivanjem sadrzaja u trbusnu duplju. U slucaju
izlivanja muciniznog sadrzaja vremenom se razvija pseudo-miksom peritoneuma.
4. Inficiranje sadrzine
cisticnog tumora, sa abscesnom transformacijom.
5. Maligna alteracija tumora i
razvijanje seroznog ili mucinoznog cistadeno-karcinoma.
6. Razvijanje priraslica i
vaskularnih anastomoza sa okolnim organima zbog hipotroficnih procesa na kapsuli
tumora, najcesce sa omentumom i crevima.
7. Pritisak na creva i razvijanje subileusnih kriza i ileusa.
PRIKAZ SLUCAJA
Pacijentkinja se javila na
pregled kod hirurga zbog bolova u stomaku, osecaja nadutosti, mucnine,
povracanja i opstipacije koja traje 4-5 dana. Na hirursko odeljenje je primljena
pod dijagnozom TU abdominis per magnus, Ileus, zatrazena je konsultacija
i pregled ginekologa, posle cega je pacijentkinja prevedena na ginekolosko
odeljenje.
Pedesetogodisnja pacijentkinja
navodi period amenoreje od 5 godina, prvu menstruaciju dobila u 14. godini.
Menstruacije su uglavnom bile uredne po trajanju, ritmicnosti i obilnosti
krvarenja. Navodi 2 vaginalna porodjaja i 1 namerni prekid trudnoce. Velicinu
stomaka tumaci dobrim apetitom i povecinim unosom hrane u zadnjih 6 meseci.
Ginekoloskim pregledom nalazi se
vulva pluripare, porcija bacvastog oblika sa poprecno razvucenim spoljasnjim
uscem, vagina prolazna za dva prsta. Materica u retroverziji-fleksiji, pipa se
samo unutrasnjom rukom kroz svod vagine. Malu karlicu ispunjava tumorska masa
koja doseze do sredine rastojanja pupak-ksifoideus, sa nekoliko oblih kontura
koje postepeno prelaze jedna u drugu, tvrdo-elasticne konzistencije. Tumor je
pokretan u svim pravcima, bolno neosetljiv na palpaciju i pokretanje. Polaziste
tumora nije moguce jasno izdiferencirati.
Pacijentkinja je subfebrilna,
blede koze i suvih sluzokoza, oseca stalnu mucninu i nagon na povracanje,
uplasena je i zabrinuta. TA=100/60, puls ubrzan i filiforman, disanje eupnoicno,
temperatura 37,7Co.
Ultrazvucnim pregledom (vaginalnom sondom) prikazuje se multilokularni tumor, hiperehogenih zidova i hipoehogene sadrzine, sa pojedinim poljima hiperehogene unutrasnjosti. Zbog velicine tumora nije bilo moguce precizno izmeriti njegove dimenzije niti odrediti njegovo polaziste (slika 3). U trbuhu i Douglasovom prostoru nema slobodne tecnosti.
Zbog ileusnog stanja koje se
razvijalo kod pacijentkinje postavljena je indikacija za hitnu laparotomiju i
operativno lecenje.
Operativni nalaz: Trbuh je otvoren donjom srednjom laparotomijom koja je produzena paraumbilikalno. Nakon otvaranja trbusnog zida nailazi se na tumor, sjajne, napete svetle kapsule kroz koju se nazire tamni sadrzaj. Ulazi se rukom u trbuh, izvrsi eksploracija okoline tumora i nakon sto je utvrdjeno da nema priraslica tumor se luksira prema napred i rodi na prednji trbusni zid. Nakon toga se klemuje peteljka lig. susp. ovarii, preseca i podvezuje. Desni jajnik transformisan u unilokularnu seroznu cistu, glatke i prozirne kapsule, bistrog zuckastog sadrzaja. Lig. susp. ovarii se takodje klemuje, preseca i podvezuje. S obzirom da je pacijentkinja bila u menopauzi i da je na ostacima tkiva levog jajnika nadjeno jos nekoliko cisti velicine od 0,5 do 1 cm, odlucili smo se da operaciju zavrsimo totalnom histerektomijom sa obostranom adneksektomijom. Tanko crevo hiperemicno i distendirano gasovitim sadrzajem. Za vreme operacije aplikuje se nazo-gastricna sonda, eksplorise peritoneum, omentum, paliparaju para-aortalne i ilijacne limfne zlezde. Uzme se bris za citoloski pregled sa peritoneuma Douglasa i dijafragme, kao i bris sa fimbrijalnog aparata levog jajovoda. Na kraju, trbusna duplja se zatvori po slojevima.
Slika 1. Cistadenoma serosum ovarii (HE, 100X)
Slika 2. Cystadenoma mucinosum ovarii
Slika 3. Ultrazvucni prikaz cisticnog tumora male karlice kod nase pacijentkinje
Slika 4. a) Veliki seromucinozni cistadenom, b) uterus, c) serozni cistadenom
Postoperativni tok uredan, pacijentkinja je svo vreme afebrilna, peristaltiku dobila drugog postoperativnog dana, a stolicu cetvrtog. Rana zarasla per primam int., konci skinuti sedmog i osmog postoperativnog dana.
Makroskopskim pregledom
preparata sa levog jajnika nalazimo trokomorni cisticni tumor tankih zidova,
elipsastog oblika domenzija 20x30 cm, tezine 5,5 kg. Dve komore tumora ispunjene
sero-hemoragicnim sadrzajem, dok je jedna komora ispunjena bistrim mucinoznim
sadrzajem. Unutrasnja povrsina kapsule mestimicno naborana papilarnim
ekrescencijama i fibromatoznim zadebljanjima, naraocito u sero-hemoragicnim
komorama. Cisticni tumor sa desnog jajnika je ovalnog oblika, prozirne kapsule,
promera oko 8 cm, ispunjen seroznima sadrzajem (slika 4).
Histopatoloskim pregledom: Cystadenoma sero-mucinosum papillare ovarii lat. sin., Cystadenoma serosum ovarii lat. dex. (slika 1 i 2). Citoloskim pregledom uzetih briseva sa peritoneuma i jajovoda nisu nadjene maligne celije.
DISKUSIJA I ZAKLJUCAK
U starijim radovima nije bilo
neobicno sresti prikaze slucajeva benignih tumora jajnika koji su po dimenzijama
i tezini premasivali tumor prikazan u ovom radu. Faktori koji su doprineli
smanjenju incidence velikih benignih tumora i njihovih komplikacija su relativno
cesti ultrazvucni pregledi, kao i blagovremena farmakoloska i hirurska terapija.
Komplikacije benignih tumora
jajnika poput ileusa su skoro iskljucivo rezervisane za tumore vecih dimenzija
ili benigne tumore koji su razvili priraslice sa okolnim organima. Komplikacije
benignih tumora manjih dimenzija su uglavnom u smislu torkvacije peteljke tumora
ili celog adneksalnog kompleksa. Maligna alteracija, ruptura tumora ili
infekcija i abscediranje tumora mogu zahvatiti tumore svih dimenzija (2).
I pored cinjenice da svaki tumor
jajnika treba, u dijagnostickom smislu, tretirati kao maligni tumor (sto
podrazumeva dopler ehografiju vaginalnom sondom, skrining tumor markera,
citoloski pregled celija pertonealnog ispirka, ascita, brisa peritoneuma
Douglasovog spaga, dijafragme, ostijuma tube i sl.), benigni tumori jajnika mogu
biti predmet hitne hirurske intervencije, bez vremenskog prostora koji bi
omogucio pro-tokolarni skrining na moguci malignitet tumora jajnika (6).
LITERATURA
1. Opric M., Petkovic S.
Ginekoloska onkologija. Zavod za udzbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1996,
158-165.
2. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L. In: Robbins Pathologic Basis of Disease.
5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994, 1066-1068.
3. Martinez-Onsurbe P., Ruiz Villaespesa A., Sanz Anquela J.M., Valenzuela Ruiz
P.L. Aspiration cytology of 147 adnexal cysts with histologic correlation. Acta
Cytol 2001; 45(6):941-947.
4. Dietl J., Buchholz F., Stoll P. Ovarian surface epithelium and its histogenic
relation to ovarian cancer Geburtshilfe Frauenheilkd 1986; 46(9):561-566.
5. Rouanet J.P., Maubon A., Juhan V., Meny R., Salanon A.P., Daclin P.Y. Imaging
of benign ovarian tumors. J Radiol 2000; 81(12):1823-1830.
6. Protokoli lecenja malignih bolesti i organizacija zdravstvene sluzbe.
09.11.2001. Beograd.
Obostrani borderline tumor jajnika - prikaz slucaja
(Bilateral Borderline Ovarian Tumor - Case Report)
Borderline tumori jajnika (BOT) su epitelni tumori sa niskim malignim potencijalom. Oni cine 5-20% svih tumora jajnika (1). Najcesce su to tumori seroznog tipa unilateralne lokalizacije, dok se bilateralni BOT mucinoznog tipa moze sresti u svega 6%. Ovi tumori imaju tendenciju pojavljivanja kod mladjih pacijentkinja i cesto se dijagnostikuju u ranijem stadijumu nego sto je to slucaj sa invazivnim epitelnim karcinomima jajnika. U oko 50% slucajeva BOT se dijagnostikuju slucajno, odnosno bez jasne i ubedljive simptomatologije koja bi mogla ukazati na postojanje tumora jajnika (2). I pored toga, pacijenti mogu navoditi razlicite simptome kao sto su abdominalni bol, osecaj punoce u trbuhu, poremecaj menstrualnog ciklusa, simptomi vezani za urinarni trakt i primarni sterilitet. Parcijalna resekcija jajnika, kao jedna od mogucnosti terapije BOT, pracena je rizikom od recidivaranja tumora u 4,6% slucajeva, mada ovaj procenat moze biti i znatno veci u slucajevima BOT visokog histoloskog gradusa (3). Opisani su slucajevi recidivaranja tumora 20 godina posle inicijalne dijagnostike i terapije parcijalnom resekcijom jajnika. Najmanji procenat recidiviranja BOT je zabelezen kod seroznih tipova tumora. Prognoza BOT je povoljnija u odnosu na prognozu malignih tumora jajnika. Petogodisnje prezivljavanje pacijentkinja sa BOT je oko 95%, dok je petogodisnje prezivljavanje pacijentkinja sa malignim tumorom jajnika svega 25-30%. U oko 15% slucajeva BOT mogu imati maligan tok, mogu metastazirati i invadirati okolinu, cak i kada ne pokazuju jasnu histopatolosku sliku invazivnog tumora jajnika (4,5).
Zbog niskog malignog potencijala, mogucnosti recidiviranja i visoke incidence pojavljivanja kod mladjih zena, jos uvek nije napravljena jasna strategija hirurske terapije BOT. Osnovni principi kojima se treba rukovoditi u odredjivanju radikalnosti hirurskog lecenja BOT je starost pacijentkinje, zelja pacijentkinje za potomstvom, histoloski gradus i tip BOT. Iz ovih razloga, ultrazvucna dijagnostika, odredjivanje tumorskog markera CA 125 i ex tempore histopatoloska dijagnostika su osnovni preduslovi za sprovodjenje hirurske terapije optimalne radikalnosti (6,7).
PRIKAZ SLUCAJA
Pacijentkinja stara oko 25 godina, javlja se na pregled zbog neurednih menstrualnih ciklusa i bolova u malom trbuhu. Primerne i sekundarne polne karakteristike kod pacijentkinje normalno razvijene, odaje utisak lakog bolesnika. Ultrazvucnim pregledom vaginalnom sondom uterus normalnih dimenzija, polozaja i ehostrukture. Endometrijum odgovara za fazu ciklusa. U predelu levog jajnika registruje se hipoehogena zona ovalnog oblika dimenzija 67-47mm. Sadrzaj hipoehogene zone odgovara sadrzaju mokracne besike. Ultrazvucnu sliku desnog jajnika jednim delom cini normalno tkivo jajnika, a jednim delom hipoehogena zona dimenzija 36-32 mm. U unutrasnjosti hipoehogenih zona oba jajnika na odredjenim presecima registruju se hiperehogene karfiolaste ekrescencije dimanzija 5-15 mm. Nalaz pri bimanuelnuelnom pregledu odgovara ultrazvucnom nalazu. Na osnovu ovih podataka pacijentkinja je upucena na laboratorijsku analizu tumorskog markera CA 125, cija je visina iznosila 161 U/L. Nakon toga, postavi se indikacija za hirursko lecenje. Pacijentkinja se pripremi za operaciju u OET anesteziji na uobicajeni nacin. Trbuh se otvori po slojevima.
Intraoperativni nalaz: Uterus u AVF normalne anatomije. Levi jajnik cini loptasta formacija oko 70 mm u precniku, tankog sedefastog zida ispunjena seroznom tecnoscu, normalno tkivo levog jajnika skoro u potpunosti nedostaje te se uradi levostrana ovariektomija. Desni jajnik delimicno sadrzi normalno tkivo jajnika, dok drugi deo jajnika cini loptasta formacija oko 40 mm u precniku, slicnih makroskopskih karakteristika kao i levi jajnik. Uradi se parcijalna resekcija desnog jajnika. Materijal se uputi na ex tempore histopatoloski pregled koji je rezultovao dijagnozom: Borderline tumor ovarii bill. partim mucinosum. Zbog godina pacijentkinje, mogucnosti da se sacuva deo desnog jajnika i histoloskih karakteristika tumora, odustaje se od radikalnijeg hirurskog tretmana pa se trbuh zatvori po slojevima. Pacijentkinja je dobro podnela anesteziju i operaciju, a post-operativni tok protice bez komplikacija.
Histopatoloski nalaz: Na preparatu je vidljiva papilarna struktura zida ciste sa malim plazama zdravog tkiva levog jajnika. Preparat desnog jajnika pokazuje slicnu papilarnu strukturu zida ciste, ali sa velikim plazama zdravog tkiva jajnika. Epitel je sa relativno niskim mitotskim indeksom i slabo izrazenom celijskom i jedarnom atipijom. Citoloski pregled peritonealnog ispirka, brisa ostijuma jajovoda i randomizirane biopsije peritoneuma nije pokazao prisustvo atipicnih celija.
DISKUSIJA
Dijagnoza BOT je bazirana na histopatoloskom nalazu epitelne proliferacije koja je znacajno veca od proliferacije epitela kod benignih tumora slicnog histoloskog tipa i porekla. Faktori koji su udruzeni sa slabijom prognozom pacijentkinja lecenih hirurskim putem ukljucuju aneuplodiju, mikroinvazivna oboljenja drugih organa, citolosku atipiju, rezidualni tumor posle primarne hirurske intervencije i visoki mitotski indeks epitelnih celija (1). Kompletna hirurska terapija je najvazniji deo celokupne terapije. Ovaj tretman ukljucuje histerektomiju sa bilateralnom adneksektomijom, omentektomiju, peritonealnu lavazu, biopsiju limfnih zlezdi i randomiziranu biopsiju peritoneuma (1,9). Stopa prezivljavanja kod ovako obradjenih pacijentkinja sa BOT u I stadijumu bolesti je blizu 100% (7). Medjutim, kod mladjih pacijentkinja sa BOT niskog histoloskog gradusa, postoji opravdana mogucnost restriktivnijeg hirurskog tretmana, koji podrazumeva parcijalnu resekciju jajnika sa ekstirpacijom tumora ili jednostranu adneksektomiju. Dosadasnje studije nisu pokazale opravdanost upotrebe radioterapije i hemioterapije kod pacijentkinja sa BOT, bez obzira na radikalnost hirurske terapije. Ono sto bi moglo biti vazno za pracenje toka bolesti ovakvih pacijentkinja je ultrazvucno pracenje, sestomesecna kontrola tumorskog markera CA 125 i eventualno second look laparoskopska dijagnostika (7,9).
LITERATURA
1.Link C.J., Reed E., Sarosy G. et al. Borderline
ovarian tumor. Am J Med. 1996;101:217-225.
2. Marchal L.A., Sinn J,
Levin NJ, et al. Borderline epithelial ovarian tumor: a revienj of 81 cases
njith an assessment of the impact of treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1992;22:867-874.
3. Massad L.S.J., Hunter V.J., Szpak C.A., et al. Epithelial ovarian tumor of
lonj malignant potential. Obstet Gynecol. 1991;78:1027-1032.
4. Barnhill D.R., Kurman R.J., Brady M.F. et al. Preliminary analysis of the
behavior of stage I ovarian serous tumors of lonj malignant potential. A
Gynecologic Oncology Study Group. J Clin Oncol. 1995;13:2752-2756.
5. Schaebler D.L.S., Children R.J., Young R.C. Gynecological malignancies.
Cancer Chemother Biol Response Modif. 1996;16:564-591.
6. Goldman T.L., Chalas E., Chumas J. et al. Management of borderline tumor of
the ovary. South Med J. 1993;86:423-424.
7. Leak J.F. Tumor of lonj malignant potential. Curr Opin Obstet Gynecol.
1992;4:81-85.
8. Kennedy A.NJ., Hart NJ.R. Ovarian papillary serous tumor of lonj malignant
potential (serous borderline tumor): a long-term follonj-up study, including
patients njith micro invasion, lymph node metastases and transformation to
invasive serous carcinoma. Cancer. 1996;78:278-286.
9. Kojic S., Bubanovic I., Bozic
P., Pop-Trajkovic Z. Ileus uzrokovan velikim citadenomom jajnika. Zbornik radova
XLVI Ginekolosko-akuserske nedelje SLD. Beograd. 2002;469-472.