DIABETES MELLITUS

"Tener fe es creer que el camino que recorremos es más largo de lo que podemos ver"

Laurinda Alves

¿QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS (DM)?

La DM es una enfermedad sistémica que se caracteriza por el aumento en los valores de la glucosa en sangre, debida a la poca o nula producción de insulina a nivel del páncreas. Esta enfermedad al ser sistémica afecta múltiples órganos y/o sistemas: ojos, riñones, piel, corazón, sistema nervioso, entre los principales.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE UN PROBABLE DIABÉTICO?
Las personas con diabetes pueden tener los siguientes síntomas: aumento en el volumen y frecuencia urinaria, polidipsia (aumento en el volumen de ingesta de líquidos), polifagia (o estar siempre con hambre), prurito, pérdida de peso, visión borrosa, cansancio, debilidad, piel seca, heridas que sanan lentamente.
      Las personas con diabetes pueden tener todos los síntomas, algunos, o ninguno de los arriba descritos.

¿QUÉ TIPOS DE DIABETES MELLITUS EXISTEN?
        Fundamentalmente se conocen 3 tipos de diabetes: DIABETES TIPO 1, DIABETES TIPO 2 y la DIABETES GESTACIONAL.
                  . DIABETES TIPO 1.- Cuando no existe producción de insulina ya que hay destrucción de las células beta ( las células beta producen la insulina en el páncreas), generalmente son pacientes jóvenes (menores de 30 años), con sintomatología muy pronunciada, delgados, y el debut de su enfermedad es muy repentino. Antiguamente se le conocía como Diabetes Insulino-dependiente.
                  . DIABETES TIPO 2.- Cuando hay resistencia a la insulina y déficit en su secresión por parte del páncreas. Las personas con este tipo, generalmente son mayores de 30 años, tienen exceso de   peso, su sintomatología no es muy pronunciada, y el inicio de su enfermedad es de forma insidiosa. Antiguamente se le conocía como Diabetes No Insulino-dependiente.
                  . DIABETES GESTACIONAL.- Es la que se descubre durante el embarazo, y su diagnóstico es importante para evitar complicaciones maternas o del recién nacido. Este tipo de diabetes supone un riesgo para la mujer, ya que puede desarrollar diabetes tipo 1 o tipo 2 una vez que ha terminado su embarazo.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE UNA PERSONA CON DIABETES?
         Se sospecha de una persona con diabetes cuando tiene la síntomatología clínica y/o algún factor de riesgo asociado (antecedentes familiares, obesidad, uso de corticoides, endocrinopatías, etc). Ello se confirma con pruebas de GLUCEMIA, es decir midiendo la glucosa en sangre.
         La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda los siguientes criterios de Diagnóstico:

Criterios de Diagnóstico de la Diabetes según la ADA

Glicemia plasmática mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto a los síntomas cardinales de diabetes.

Glicemia plásmatica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl

Glicemia plásmatica mayor de 200mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gr de glucosa.

Cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un día diferente, con el mismo u otro criterio, salvo que se evidencie una descompensación hiperglicemica franca.

             Para el diagnóstico de diabetes gestacional, los criterios arriba descritos pueden ser válidos, pero en la mayoría de los casos es necesario aún ser mas precisos, para ello ha toda embarazada se le hace un test de cribaje a las 24 semanas de gestación que consiste en administrarle via oral 50 gr de glucosa y medir a la hora la glucosa en sangre, si el valor es mayor o igual a 140mg/dl estamos frente a un caso probable de Diabetes Gestacional.
             El diagnóstico definitivo de Diabetes Gestacional, requiere un test de sobrecarga, es decir de la ingesta de 100 gr de glucosa, y medir la glucosa en sangre en 4 oportunidades: una muestra momentos antes de la ingesta (Glicemia basal), la segunda medida a la hora post-ingesta, la tercera medida a las dos horas post-ingesta, y la última medida a la tercera hora post-ingesta. Si al menos en dos oportunidades los valores son iguales o superiores a: Glucemia Basal: 95mg/dl, glucemia a la hora: 180mg/dl, glucemia a las 2 horas:155mg/dl, y glucemia a las 3 horas: 140mg/dl; estamos frente al diagnóstico de Diabetes Gestacional.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES?
         Los médicos las clasificamos como agudas y crónicas.
Las Complicaciones agudas pueden ser:
La Cetoacidosis Diabética: Es la complicación aguda típica de la diabetes mellitus Tipo 1

Se produce por abandono del tratamiento con insulina, por alguna infección en el diabético, en una cirugía, embarazo, traumatismo, transgresiones dietéticas, etc.

La cetoacidosis diabética es una descompensación aguda que consiste en la elevación de la glicemia por encima de 300mg/ml, la presencia de cuerpos cetónicos en la orina.

Esta alteración puede ser tan grave que el paciente puede llegar a hacer un Coma y morir.

La Descompensación Hiperosmolar: Es la complicación aguda típica de la diabetes Tipo 2.

Se desencadena por el abandono del tratamiento, infecciones, algunos fármacos ( diuréticos con pérdida de potasio, difenilhidantohína, corticoides), transgresiones dietéticas, etc.

Generalmente la glicemia es mayor de 600mg/ml, no hay cuerpos cetonicos en orina.

Esta altaresación también puede acabar en coma.

La Hipoglicemia: Se produce cuando las concentraciones de glucosa plásmatica son anormalmente bajas, por debajo de 50mg/ml.

Se desencadena cuando el paciente se aplica una cantidad excesiva de insulina, o la dosis de sus hipoglicemiantes orales es elevada. También se consideran causas de hipoglicemia en un diabético la omisión o el retraso en alguna comida, y el ejercicio intenso.

La alteración también puede llevar al coma, y a daños cerebrales irreversibles.

EL DIABÉTICO NO DEBE OLVIDAR HACERSE UN CONTROL ESTRICTO DE SU ENFERMEDAD PARA EVITAR QUE ESTAS COMPLICACIONES AGUDAS HAGAN PELIGRAR SU VIDA

Las Complicaciones Crónicas Son:
La pérdida progresiva de la visión, que puede llevar al paciente a la ceguera. A esto los médicos conocemos como RETINOPATIA DIABÉTICA.
Las alteraciones renales, que en muchos casos llegan a ser graves, ya que los riñones dejan de funcionar totalmente, y los pacientes requieren de diálisis para sobrevivir. A esto los médicos llamamos NEFROPATIA DIABETICA.
Las alteraciones neurologicas, que se manifiestan como pérdida progresiva de la sensibilidad, sensación de hormigueo, y dolor en manos y pies. A veces los pacientes hacen infartos cardiacos silentes (sin dolor) por tener alteraciones en la sensibilidad. A esto los médicos conocemos como NEUROPATIA DIABETICA.
El pie diabético y otras alteraciones de continuidad en piel. Son heridas díficiles de curar, sobre todo cuando hay infección es díficil su recuperación. Es por eso que en algunos casos de pie diabético, el paciente sufre la amputación del miembro afectado.
Las complicaciones cardiacas, es decir el diábetico puede desarrollar un infarto cardiaco mas fácilmente que otras personas por la obstrucción de las arterias coronarias que llevan sangre al corazón (por la aterosclerosis).

¿QUÉ ES LO MAS IMPORTANTE EN UN ENFERMO CON DIABETES?

El control periódico de la enfermedad, saber que esta enfermedad no se cura pero que se maneja... Por tanto no faltar a sus citas con su médico.

Saber que debe llevar un estilo de vida saludable: una dieta sana, hacer ejercicio físico (de acuerdo a la edad), y no consumir drogas.

Tener mucho cuidado con hacerse heridas en la piel, sobretodo en el pie, por ejemplo: caminar delcalzo puede llevar a una infección en el pie, y como hemos dicho el pie diabético es de díficil manejo, que en algunos casos puede ser la causa de amputación.

Controlar las enfermedades asociadas: hipercolesterolemia,hipertensión arterial, abuso y dependencia a drogas, obesidad,etc.

Conocer con mucha exactitud la dosis de medicamentos que toma, de esta manera se evita la hipoglicemia, un transtorno agudo que puede resultar fatal. Así mismo el paciente y sus familiares deben estar preparados para reconocer como se manifiesta una hipoglicemia (sudoración, mareos, pérdida de conocimiento, convulsiones,etc) y la forma de actuar en estos casos.

¿LOS FAMILIARES DE DIABÉTICOS, QUÉ PODEMOS HACER?

Ser los principales motivadoes para que el paciente cumpla con su tratamiento.

Si eres familiar de un diabetico tipo 2, a partir de los 20 años, no estaría mal que anualmente te hicieras un test de glicemia.

Si eres mujer y estas embarazada, y además tienes familiares diabéticos, estas en la obligación de hacerte estudios para descartar Diabetes Gestacional.

Practicar un estilo de vida saludable, esto motivará a tu familiar para cumplir con su tratamiento.

Debes estar preparado para reconocer un cuadro de Hipoglicemia (sudoración, mareos, pérdida de conocimiento, convulsiones,etc.), y así mismo como manejarla. Acerca del manejo deberás conocer la forma de como aplicar la ampolla de glucagón, que seguro teneis guardado en la nevera (el glucagón es el medicamento de Urgencia usado para la hipoglicemia).

¿CÓMO DEBE SER LA DIETA EN UN ENFERMO DE DIABETES?
La dieta, debe ser individualizada para cada paciente, para ello es muy importante la participación de un nutricionista, así mismo como la entera disposición del paciente para cumplirla. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), estas son sus recomendaciones:
                                                   (* Si eres paciente y no entiendes esta explicación, no te preocupes tu médico sabrá explicarte, por tanto te recomiendo pasar a la siguiente pregunta):
1.- En relación al número de calorías, deben ser las necesarias para mantener un peso adecuado y de acuerdo a la actividad que el paciente realiza. Resumimos los requerimientos calóricos en este cuadro:

Calorías basales: 20-25 Kcal/Kg de peso corporal deseable

Personas sedentarias: añadir un 30% de calorías adicionales

Actividad moderada: 50% adicional

Muy activas: 100% adicional

Embarazo: añadir 300 Kcal/día

Lactancia: añadir 500 Kcal/día

Para ganar 0.5 Kg de peso/semana: añadir 500 Kcal/día

Para perder 0.5 Kg de peso/semana: restar 500 Kcal/día

Ejemplo: una persona de 70 kilogramos, quien tiene un peso adecuado para su talla, que es diabético y trabaja todo el día sentado frente a un ordenador, ¿ cuantas kilocalorías podrá consumir diariamente?
CALORIAS BASALES:   20 kcal x 70 Kg = 1400 Kcal
REALIZA UNA ACTIVIDAD SEDENTARIA: 30% de 1400 Kcal = 420 Kcal.
CALORIAS QUE DEBERíA CONSUMIR DIARIAMENTE: 1820 Kcal
2.- El 15 a 20 % del aporte de calorías deben ser proteínas, el 40-60% deben ser hidratos de carbono, y el 30 a 40% deben ser grasas. Si el paciente tiene lesión renal el porcentaje de proteínas debe ser inferior (0.6-0.8 g/Kg/día)
3.- Se debe consumir menos de 300 mg/ día de colesterol.
4.- En relación a la fibra: 20-40 g/día.
5.- El sodio (sal), se podrá consumir 1000mg en cada 1000 Kcal. Es obvio que si es hipertenso hay que disminuír la cantidad.
6.- Se debe limitar el consumo de alcohol.
7.- En relación a los micronutrientes, si la dieta es equilibrada no se necesitan suplementos. Conocemos como micronutrientes a las vitaminas y a los minerales.

           De todas maneras tu médico siempre tendrá en su consulta modelos de menús de acuerdo a las calorías que tu necesitas.
           Recuerda que los alimentos mas sanos son las verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, aceite de oliva, pescado, frutos secos y las carnes de aves (sin la piel).

¿CÓMO DEBE SER EL EJERCICIO EN UN PACIENTE DE DIABETES?
        El ejercicio físico es fundamental para el control de la diabetes, mejoran los controles, se necesita menos dosis de hipoglicemiantes, y en los familiares puede retrasar o prevenir el desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2.
          Antes de iniciar la práctica se debe tener en cuenta lo siguiente:

Que la glucemia deba estar por debajo de 250 a 300 mg /dl

Que si el paciente es mayor de 30 años, con un tiempo de enfermedad mayor de 10 años o 20 años(DM tipo 1), antes deberá hacerse una prueba de esfuerzo con el cardiólogo.

Estan prohíbidos los deportes de contacto (boxeo), o ejercicios extenuantes, sobre todo cuando el paciente tiene retinopatía proliferativa (peligro de desprendimiento de retina).

          Los ejercicios que se recomiendan son los aeróbicos: footing, natación, caminata, ciclismo, aerobic, etc. , bastan 20 a 30 minutos de ejercicio tres veces a la semana.

¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS?
El tratamiento de la Diabetes Comprende:
- La dieta (ver pregunta mas arriba)
- El ejercicio Físico (ver pregunta anterior)
- Los medicamentos: Antidiabéticos orales e Insulina. En DM Tipo 1 y Diabetes Gestacional se usa Insulina. En DM Tipo 2 se prefiere iniciar primero con antidiabéticos orales y luego de un tiempo usar insulina, cuando sea necesario.

LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES: Son médicamentos que se usan exclusivamente en DM tipo 2, los hay de varios tipos y estan agrupados en cinco grupos: Sulfonilureas, Biguanidas, Secretagogos no sulfanilureas, Tiazolidenionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas. Ver siguiente cuadro:

TIPO DE ANTIDIABÉTICO ORAL MECANISMO DE ACCIÓN RECOMENDACIONES CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES

SULFONILUREAS Estimulan la secresión de insulina por el páncreas. DM tipo 2, pacientes peso normal DM tipo 1, alergia a sulfonamidas, embarazo, lactancia El tipo de medicamento mas recomendado de este grupo es la GLICLACIDA (Diamicron)

BIGUADIDAS Reducen la producción hepática de glucosa y aumentan su utilzación por el tejido muscular DM tipo 2, pacientes obesos Insuficiencia hepática o renal, predisposición a ácidosis lactica, embarazo, lactancia, etc El único medicamento recomentado de este grupo METFORMINA (Dianben)

SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS Estimulan la secresión de insulina por el páncreas. DM tipo 2 Diabetes pancreática, embarazo, lactancia El medicamento mas representativo de este grupo: REPLAGLINIDA (Novonorm)

TIAZOLIDANIONAS Reducen la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, músculo e hígado DM tipo 2, coadyudante al tratamiento con metformina o sulfanilurea, si con monoterapia no hay buena respuesta DM tipo 1, hepatopatía, embarazo, lactancia, etc El medicamento mas representativo de este grupo es: ROSIGLITAZONA (Avandia)

INHIBIDORES DE LAS ALFA_GLUCOSIDASAS Retardan el paso de carbohidratos a travez de la barrera intestinal Coadyudante a terapia con dieta en DM tipo2 Alergia al fármaco, niños El mas representativo: ACARBOSA (Glucobay)

ALGUNAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES:
SULFANILUREAS: Se deben iniciar con la mínima dosis disponible. Se administran media hora antes de los alimentos.
METFORMINA (BIGUANIDAS): Se administra con las comidas, 2- 3 veces al día
REPLAGLINIDA (SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS): 15 minutos antes de cada comida, se inicia con dosis bajas.

LA INSULINA: Se usa en DM tipo 1, en Diabetes Gestacional y en DM tipo 2 cuando ya no responden al tratamiento con Antidiabéticos orales. Las hay de 5 tipos: Insulina ultrarápida,rápida regular, intermedia, lenta y ultra lenta.

TIPO DE INSULINA INICIO DE LA ACCIÓN DURACIÓN DE LA ACCIÓN

ACCIÓN ULTRA-RÁPIDA INSULINA-LISPRO 10 minutos 3 a 4 horas

ACCIÓN RÁPIDA REGULAR (SOLUBLE) 1/2 hora 5 a 6 horas

ACCIÓN INTERMEDIA (NPH) 1-2 horas 10 a 12 horas

LENTA (INSULINA + ZINC) 1-2 horas 16 a 20 horas

LARGA DURACIÓN ULTRALENTA (INSULINA + ZINC) 2-3 horas 20 a 24 horas

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA:
TERAPIA CONVENCIONAL: Consiste en la aplicación de Insulina en 1 a dos inyecciones por día. Según los Dres. Lara Capellan y Herrera Pombo de la Fundación Jiménez Diaz de Madrid - España (En Rev. Tiempos Médicos, Octubre 2001, Nro 583), recomiendan iniciar con 6 a 10 unidades de NPH antes de desayuno y cena y hacer los ajustes necesarios; o si se prefiere, empezar con la mezcla de NPH y rápida. Se puede iniciar administrando 0.3 Unidades por Kg de peso y distribuyendo 2/3 de la dosis antes del desayuno, y 1/3 antes de la cena, y una proporción rápida/NPH de 1/3 antes del desayuno y 1/2 antes de la cena.
TERAPIA INTENSIVA: Se usa en DM tipo 1. Se puede hacer mediante dos submodalidades:
           -Régimen de dosis múltiple: Consiste en la administración de 3 dosis de insulina rápida antes de cada comida y además para mantener el nivel basal, se usa 1-2 dosis de NPH ó 1 dosis de insulina prolongada.
           -A través de Bomba de Infusión continua: Con este sistema se administran cantidades constantes de 0,5 - 1,2 Unidades/hora y pulsos antes de cada comida.

¿CÓMO SE SABE SI UN PACIENTE DIABÉTICO ESTA HACIENDO UN BUEN CONTROL DE SU ENFERMEDAD?
El control de un paciente será optimo cuando en sus controles, se den las siguientes caracteristicas:
En Ayunas: Glucemia: 80 a 110 mg/dl
Post-prandial: Glucemia: 80 a 144 mg/dl
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c): menor del 6.5%

¿QUÉ MAS DEBEMOS SABER ACERCA DE LA DIABETES?

Que un buen manejo de la diabetes eleva potencialmente la calidad de vida del paciente.

Que un paciente obeso, si baja de peso mejorará sus niveles de "ázucar en sangre", así mismo evitará la aparición o el progreso de otra enfermedades crónicas. Te invito a ver mi página sobre OBESIDAD

Que en la mujer embarazada con Diabetes se utiliza insulina, y no se usan antidiabeticos orales, estos últimos en la mayoría son teratogénicos y en otros casos no es segura su administración.

Cuando un paciente con DM tipo 2 va a ser intervenido quirúrgicamente, y esta recibiendo antidiabéticos orales, tendrá que suspender y usar insulina. Lo mismo cuando tenga una infección.

LINKS RELACIONADOS AL TEMA:
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CDC - DIABETES
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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

AGRADECIMIENTOS:

A mis profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos: Mario Zubiate Toledo y Fausto Garmendia Lorena, endocrinólogos de los hospitales "Guillermo Almenara Irigoyen", y "Dos de Mayo" respectivamente, en Lima-Perú.

A la Dra Belén Fernandez Bobadilla, endocrinóloga del Complejo Hospitalario de Ciudad Real - España, quién me apoyó con bibliografía para la actualización de esta web.

A PROMPERÚ por la fotografia.

A mis pacientes y a todos los que leen mis páginas.

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