MIS PÁGINAS DE SALUD

^{HIPERTENSIÓN  ARTERIAL}

 Amilcar Rios Reyes

SISTEMA DE ANDENES EN EL CUZCO (PERÚ)

"Muchas personas afirman que consideran la salud como algo prioritario en su vida, pero fuman, beben demasiado y no prestan atención a lo que comen"

Dr. Lair Ribeiro - de su libro: Aumente su autoestima.

¿QUÉ ES LA  HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)?

       Es una enfermedad sistémica que consiste en la elevación crónica de la presión arterial por encima de los valores normales.

       Tradicionalmente se considera Hipertensión Arterial (HTA) cuando las cifras de presión arterial son iguales o mayores de 140 mmHg la presión arterial sistólica (PAS) y  90 mmHg la presión arterial diastólica (PAD).

       Es una enfermedad sistémica, porque afecta a varios órganos del cuerpo, fundamentalmente se afectan el corazón, el riñon, las arterias, los ojos y el cerebro. A estos órganos los médicos los conocemos como órganos diana que son afectados por la HTA.

¿CÓMO SE CLASIFICA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?

      Quizá resulta complicado que el paciente entienda las diversas clasificaciones de la presión arterial,  aquí describimos dos de las clasificaciones mas importantes en el mundo de la medicina: la clasificación americana (Tabla Nro.:1) y la clasificación europea (Tabla Nro.: 2)

Tabla Nro.: 1 .- VALORES DE REFERENCIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (Según, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - JNC 7, de los EE.UU.)

Tabla Nro.: 2 .- VALORES DE REFERENCIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (Según, The European Society of Hypertension)

    Estas clasificaciones tienen la finalidad de orientar a  los médicos, hacia la elección de medidas de prevención o tratamiento de nuestros pacientes.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL?

       En un 90% de los casos no conocemos las causas, a ello lo llamamos  Hipertensión Primaria o Esencial.

       En un 10% podemos encontrar las causas, a ello denominamos: Hipertensión Secundaria. 

        Las siguientes son causas identificables de HTA secundaria: 

• Apnea del sueño.

• Medicamentos: corticoesteroides, antiinflamatorios no esteroideos, algunos anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrolimus, algunos antidepresivos

• Enfermedades renales: glomerulonefritis, tumores renales, poliquistosis, estenosis vascular renal.

• Transtornos hormonales: feocromocitoma, sindrome de Cushing, hiperaldosterenismo primario, enfermedades de la tiroides, enfermedades de la paratiriodes.

• Consumo de Substancias psicoactivas: cocaína, abuso del alcohol, anfetaminas; etc.

• Coartación de aorta.

¿QUÉ FACTORES DE RIESGO ESTÁN IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ADEMÁS DE LA HTA?

    Es importante conocer los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, porque la enfermedad cardiovascular es una de las primeras causas de muerte en todos los países del mundo.

    Se consideran  factores de riesgo mayores y por consiguiente muy importantes en el desarrollo de enfermedad cardiovascular a los siguientes:

1. HTA

2. Tabaquismo

3. Obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a  30 Kg/m2)

4. Inactividad física

5. Dislipemia (Colesterol alto o trigliceridos altos)

6. Diabetes Mellitus

7. Microalbuminuria (pérdida de albumina por encima de los valores normales en orina, que puede pasar inadvertida, pero cuando se diagnóstica es indicador de gravedad renal)

8. Edad > de 55 para los varones y de 65 para las mujeres.

9. Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz ( que hayas tenido familiares con enfermedad: hombres por debajo de 55 años y mujeres por debajo de 65 años).

    En este caso, si hay factores asociados a la HTA, será mas probable de desarrollar patología cardiovascular en un futuro cercano. Como te darás cuenta solo la edad y la historia familiar son factores de riesgo imposibles de controlar.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE HTA? 

        El diagnóstico es muy fácil: La medida se debe hacer si es posible en dos oportunidades y hacer una media de los valores. La forma de medirlo lo describimos mas abajo.

        Debemos saber que habitualmente la hipertensión arterial es asintomática, es decir que una persona puede estar "aparentemente sana" pero en el fondo sus cifras de presión estan elevadas. Solo se hace evidente cuando ya a afectado severamente a algún órgano diana (corazón, cerebro, riñon, arterias u ojos).

        Rara vez, un paciente con HTA puede tener síntomas al inicio de la enfermedad, estos son:  dolor de cabeza, zumbido de oídos, mareos,  enrojecimiento facial, naúseas, vómitos ó fatiga.

¿PORQUÉ ES IMPORTANTE CONOCER SOBRE HTA?

        Hay muchas razones por lo que se considera importante esta enfermedad, he aquí algunas razones:

• Es una enfermedad muy prevalente (muchos casos en todo el mundo), y uno de los factores de riesgo muy importantes de enfermedad cardiovascular.

• Porque  hay mucha gente que no sabe que tiene esta enfermedad y nunca se ha hecho mediciones de su presión arterial.

• Porque la mayoría de pacientes hipertensos hacen un mal control de su enfermedad (cerca del 80%), ya que si no tienen síntomatología no  toman en serio un buen control, o en todo caso el personal sanitario que los atiende no les hace un control adecuado basándose en las normas estandarizadas de hoy en día.

¿CUÁL ES LA TÉCNICA PARA MEDIR CORRECTAMENTE LA PRESIÓN ARTERIAL?

        Para medir la presión arterial es necesario hacerlo de la siguiente manera:

1. El paciente debe estar sentado, sin cruzar las piernas y muy relajado.

2. Se escoge el  brazo en  que se va a medir. Si asistes a  la primera consulta, se debe hacer en ambos brazos, y se tomará como medida la cifra mas alta de las dos, en tomas posteriores se tendrá en cuenta el brazo que en la primera medida nos dió mas alto.

3. Se descubre el miembro a medir, es necesario que la ropa que cubre el miembro sea holgada que permita subirla con facilidad hacia arriba y poder colocar el tensiometro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para evitar falsas mediciones)

4. Se coloca el manguito (camará inflable que va alrededor del brazo) del tensiómetro a la altura del corazón, el borde inferior a 4 centimetros del codo aproximadamente (cara posterior del codo). El manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del brazo del paciente (Ver Tabla Nro.: 3). manguitos mas pequeños  pueden sobrestimar la presión.

5. Se busca la arteria humeral y sobre ella se coloca el estetoscopio, que permitirá escuchar los ruídos. 

6. Se empieza a insuflar el tensiómetro hasta una cifra adecuada (200 mmHg por ejemplo), luego lentamente soltamos el aire del tensiómetro y podremos escuchar unos ruidos (ruidos de Korotkoff), el primer ruído que escuchamos coíncide con el valor de la PAS y  el último que escuchamos coíncide con la PAD. Cuando  los aparatos son electrónicos no es necesario usar estetoscopio, y los valores quedarán registrados en una pantalla por lo que nos será mas fácil registrar la presión arterial.

Tabla Nro.: 3 .- Tamaños de Manguito recomendados por la American Heart Associaton

¿QUÉ TIPOS DE TENSIÓMETROS SON LOS MAS ADECUADOS PARA MEDIR LA TENSIÓN ARTERIAL?

    Se puede utilizar cualquier tensiométro que haya pasado rigurosos estándares de calidad. 

    En casa es recomendable el uso de tensiométros electrónicos por su facilidad de uso, se prefieren usar los que miden la tensión en el brazo, pero en algunos países ya han sido validados algunos tensiómetros que miden la presión arterial en la muñeca (con estos últimos hay que tener cuidado y para evitar errores, la muñeca se debe colocar a la altura del corazón). 

    En la consulta se siguen utizando los tensiómetros de mercurio o los dispositivos aneroides, que clásicamente siguen siendo los instrumentos de referencia.

¿EN QUÉ CONSISTE LA MEDICIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)?

      Es una técnica que consiste en medir la presión arterial de forma continua durante las 24 horas del día, se usa en pacientes que en quienes hay duda en el diagnóstico o en aquellos que se estan controlando mal. Se trata de ver como cambia la presión arterial del individuo durante las 24 horas.

Para esta medición se utilizan monitores pequeños que van adheridos al cuerpo del paciente, y que no le impiden desarrollar sus actividades normales.

¿A QUÉ SE LLAMA PREHIPERTENSIÓN?

        Es un nuevo término para estadiar las cifras de presión arterial que aparece en las nuevas guías americanas, sus valores son para PAS: de 120 a 139 mmHg y de PAD: de 80 a 89 mmhg (ver tabla Nro.: 1). 

        Esto quiere decir que las personas que tienen valores de presión en estos rangos, estan potencialmente predispuestas a desarrollar HTA en el futuro, por lo tanto deberían de practicar estilos de vida saludables (medidas generales), que detallaremos mas abajo.

¿A QUÉ ÓRGANOS DIANA AFECTA (COMPLICACIONES)  LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?

       Si un paciente no controla su Hipertensión, estos son los órganos que pueden afectarse:

El Corazón:  Aumenta de tamaño (hipertrofia ventricular izquierda) porque tiene que bombear la sangre con mayor fuerza , también es mas factible de sufrir angina (dolor en el corazón) e inclusive infarto del miocardio, además se vuelve insuficiente (insuficiencia cardiaca).

Al Cerebro: Lo mas peligroso a nivel cerebral es que se produzca una hemorragia intracerebral por rotura de algún vaso sanguineo cerebral, además pueden haber cuadros de isquemia cerebral (diversas zonas del cerebro se quedan sin irrigar y mueren). Estos cuadros comunmente se traducen como parálisis o paresias de un lado del cuerpo (imposiblidad total o parcial para mover los miembros de un lado del cuerpo).

El riñón: Puede ser causa para que el riñon se torne insuficiente, cuando el riñon se daña el pronóstico del paciente se hace mas desfavorable, es por eso que hoy en día se pide controles periódicos de pruebas para medir la función renal: microalbuminuria, depuración de creatinina.

Los Ojos: Cuando no hay control de la hipertensión puede producirce una oftalmopatía hipertensiva, lesiones hemorragicas a nivel de retina, a nivel de nervio óptico, que hacen que la visión se vuelva borrosa, e inclusive llegar a la ceguera.

Las arterias: Se dilatan porque hay mas presión dentro de ellas y es fácil a que se formen aneurismas y su posterior rotura, también las placas de colesterol se impregnan mas en las arterias (ateroesclerosis), corriendo el riesgo de que se rompan y se generen trombos.

¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS GENERALES  EMPLEADAS EN EL  TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DE ESTA ENFERMEDAD?

        Lo mas importante es practicar un estilo de vida saludable, y esto consiste en lo siguiente:

• Disminuír el peso: Si el paciente está con sobrepeso u obesidad, esta demostrado que por al reducir 10 kilogramos, la presión arterial va a disminuír entre 5 a 20 mmHg. Esto se logra con una dieta adecuada, actividad física, y si corresponde el uso de fármacos. Puedes ver mi página sobre OBESIDAD

• Dejar de Fumar: El tabaco es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, además hay datos existentes de que interfiere en los efectos beneficiosos de algunos fármacos antihipertensivos (betabloqueantes). Para dejar de fumar se puede usar sustitutos de nicotina ó bupropion (anfebutamona) que aparentemente son seguros en HTA (se debe tener cuidado sobretodo al asociar sustitutos de nicotina y bupropion)(Fuentes: 1 y 6). Si deseas ampliar información esta es mi página de TABAQUISMO

• Moderar el consumo del alcohol: El alcohol eleva la presión arterial y también atenua los efectos de algunos fármacos antihipertensivos (Fuente: 1). Su disminución implica reducir la presión entre 2 a 4 mmHg (Fuente: 4).

• Hacer una dieta rica en frutas y vegetales, y baja en grasas saturadas y total: El pescado es pobre en grasas saturadas.

• Disminuir el sodio (sal) de la dieta: Evitar los alimentos salados, y productos embazados que utilizan al sodio como preservante.

• Hacer actividad física: Caminar, correr o nadar  30 a 45 minutos, entre 3 a 4 veces por semana. Es necesario para esto consultar con el médico si es factible hacerlo. La actividad física también se ha demostrado que baja la presión arterial.

¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN LA HTA?

       Los siguientes medicamentos son usados en HTA  y los agrupamos de la siguiente manera: 

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: 

        Se usan: Diuréticos, Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inhibidores ECA), antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotesina II (ARA II), antagonistas de los canales de Calcio, alfabloqueantes, vasolidatadores directos y betabloqueadores.

• Diuréticos: tiacidas (hidroclortiacida, clortiacida,indapamida, metalozone,etc), de asa (furosemida, torasemida, bumetamide), ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida)

• Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Captopril, enalapril, perindopril, etc.

• Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA II): Losartán, valsartán, ibersartán, etc.

• Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC): Nifedipino y sus derivados (amlodipino, nicardipino), verapamil, ditialcem.

• Betabloqueadores (BB): Propranolol, atenolol, metoprolol, etc.

• Alfabloqueadores (AB): Fentolamina, prazocina, etc.

• Vasodilatadores (VD): Hidralacina, minoxidil, diazóxido, nitroprusiato,etc

• Otros:  reserpina, metildopa, clonidina.

He aquí algunos modos de empleo: 

        - Si el paciente tiene HTA estadio 1 (140 - 159 mmHg de PAS o 90 - 99 mmHg de PAD), se pueden usar inicialmente un diurético tipo tiazida, ó un IECA, ó un ARA II, ó un BB, ó un BCC, ó la combinación de diurético tipo tiazida e IECA a dosis baja ( ejm: indapamida mas pirondropil).

        - Si el paciente tiene HTA estadio 2 (160 a mas de PAS o 100 mmHg de PAD), inicialmente se usan combinaciones a dosis normales de diuréticos tiazidico asociados a IECA ó ARA II, ó BB, ó BCC.

          La decisión del tipo de medicamento antihipertensivo a usar es responsabilidad de tu médico, porque cada paciente es diverso, y nuestra obligación como médicos es individualizar al paciente y buscar el tratamiento mas conveniente.

FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: 

        Su uso es importante para pacientes con historial de enfermedad cardiovascular. El ácido acetilsalicilico (aspirina) a dosis baja (100 mg por ejemplo) a demostrado eficacia en la prevención de infarto del miocardio e isquemia cerebral.

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES:

        Las estatinas (un tipo de medicamentos en el uso para bajar los niveles de colesterol o trigliceridos) han demostrado que relajan los vasos sanguineos, por lo que la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardilogía recomiendan que los pacientes con HTA y que a la vez tienen enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, historia de isquemia cerebral o diabéticos deben usar estatinas (lovastatina, simvastatina, atorvastatina, provastatina, etc), si los valores de su colesterol total es mayor de 135 mg/dl y previamente no han bajado con la dieta. 

¿A QUÉ HORA DEBERÍA TOMARSE LA MEDICACIÓN?

        Actualmente se prefiere que al menos uno de los medicamentos usados como antihipertensivos se tomen por la noche, pero previamente es necesario hacer control previo de la HTA durante las 24 horas para evitar caídas bruscas de la presión arterial (una posibilidad muy rara).

        Esta forma de administración a sido demostrada  por estudios de CRONOTERAPIA  relacionados con HTA (durante las 24 horas se miden las variaciones de la presión arterial, o lo que en otras palabras se dice: medimos el ritmo circadeano de la presión arterial).

¿HASTA QUE MEDIDAS SE DEBE BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL PARA DECIR QUE UN PACIENTE ESTA CONTROLADO?

       Como objetivo general un buen control de la HTA implica llegar a cifras de presión arterial por debajo de 140 mmHg para la PAS y por debajo de 90 mmHg la PAD.

       Pero si el paciente es diabético o tiene enfermedad clínica: la cifras de presión arterial deben estar por debajo de 130 mmHg para la PAS y por debajo de 80 mmHg la PAD para hablar de buen control.

       Si el paciente tiene daño renal (insuficiencia renal), las cifras de presión arterial deben estar por debajo de 125 mmHg para la PAS y por debajo de 75 mmHg la PAD respectivamente.

       La PAD no se aconseja bajarla mas de 60 mmHg.

¿QUÉ HACER SI BRUSCAMENTE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL A SUBIDO A PESAR DEL TRATAMIENTO HABITUAL ANTIHIPERTENSIVO (URGENCIA HIPERTENSIVA O EMERGENCIA)?

• Mantenga la calma.

• Tómese una dosis mas de su antihipertensivo habitual.

• Y acuda inmediatamente a su centro de Urgencias mas cercano para controlarse, puede que estemos frente a una Emergencia Hipertensiva.

¿QUÉ MAS DEBO SABER ACERCA DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (IMPORTANTE)?

• Que también la cafeína puede estar relacionada con cifras altas de presión arterial, por tanto se debe reducir su consumo.

• El paciente hipertenso, debe tener en cuenta que hay medicamentos que pueden agravar su HTA: antiinflamatorios, descongestionantes nasales, anticonceptivos, eritropoyetina, efervecentes, etc.

• Que para medir la presión en un obeso también puede ser recomendable el uso de un tensiómetro de muñeca homologado, será mas fácil su uso porque el perímetro de la muñeca no varía.

• Que en los ancianos también estamos obligados a bajar la PAS y PAD por debajo de 140 y 90 mmHg respectivamente, para hablar de un buen control de HTA.

• Que el tratamiento antihipertensivo es para toda la vida.

• Que los medicamentos usados en una mujer embarazada con hipertensión son la hidralacina y la metildopa.Que en caso de ser Hipertensión Secundaria debido a feocromocitoma el medicamento mas usado es la fentolamina.

• Que en pacientes asmáticos y con insuficiencia cardiaca se deben tener cuidado al administrar fármacos de tipo betabloqueantes.

• Que en varones con enfermedad prostática, una alternativa son los alfabloqueantes.

• Si el paciente tiene daño renal se recomiendan el uso de antihipertensivos del tipo IECA o ARA II.

FUENTES:

1. European Society of Hypertensión / European Society of Cardiology : "Directrices para el tratamiento de la Hipertensión" 2003.

2. George A. Mensah, MD y colaboradores: "Hipertensión Clínica". En Clínicas Cardiologicas de Norteamérica. Vol:2   Mc Graw Hill, Philadelphia, 2002.

3. Primer Congreso de la Sociedad Madrileña y Factores de Riesgo Cardiovascular, celebrado en Madrid del 4 al 5 de febreo del 2004.

4. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) de los EE.UU. En:  http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm  Web visitada el 21 de Febrero de 2004

5. IV Encuentro Nacional de Salud y Medicina en la Mujer, celebrado en el Palacio de los Congresos, en Madrid del  25 al 27 de febrero del 2004.

6. Tonstad S et al. "Bupropion SR for somoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J. 2003 May; 24(10):946-55.

AGRADECIMIENTOS:

A mis profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima - Perú, quienes me enseñaron el arte de la medicina.

A los médicos del equipo C del Hospital de Emergencias "José Casimiro Ulloa" de Lima - Perú, que en su oportunidad, cuando era alumno voluntario, me enseñaron el manejo de esta patología en Urgencias.

A mis familiares: a mi abuela María ejemplo de sencillez, a mi madre por no tener miedo a  la adversidad, a mis tios: Yolanda, Artemio y Jesús por su aporte desinteresado en mi, a mis primas: Mayra, Katty y Patricia que en tiempos de Universidad con su niñez me dieron alegría,  a mi padre porque se que es un hombre bueno, a mis hermanos: Wilfredo y Jennifer que de la música dan alegría, a Giovanni y Aurelio solo por existir.

A mis amigos:  a Cecitta que aunque a veces no se da cuenta  mueve montañas, a Sandri  porque sus detalles animan a cualquiera, y al resto por demostrarme que una amistad sincera no impone condiciones.

A Dios fuente de toda inspiración.

A Ustedes que leen mis páginas.

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