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Editorial: Comentarios del Editor

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Hola amigos suscriptores. En la presente edicion les recomiendo especialmente el articulo del Dr. Eduardo Filgueira Lima sobre Federalismo Sanitario , por el profundo y preciso analisis que realiza sobre la situacion de la Salud en la Argentina. - - - Por ultimo, estan todos Uds. invitados a participar del Ciclo de  Desayunos que estamos organizando desde el Centro de Estudios para el Desarrollo del Sector Salud -CEDSS-: www.cedss.com.ar El Centro de Estudios para el Desarrollo del Sector Salud -CEDSS-, invita a Ud. a participar del Ciclo de Desayunos que esta organizando, a fin de hacerles llegar nuevas propuestas a cargo de destacadas figuras del sector: Octubre Miércoles, 3 de Octubre del 2007,  9:30 hs. "Financiamiento y Equidad" Lic. Oscar Cetrangolo Noviembre Jueves, 15 de Noviembre del 2007,  9:30 hs. "La Protección Social en la Salud como nuevo Paradigma" Dr. Ruben Torres Diciembre Jueves, 20 de Diciembre del 2007,  9:30 hs. "Prestadores Privados: suste Lugar: Auditorio de Clínica San Camilo, Av. Angel Gallardo 899, Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Argentina. Informes:  Por mail:  info@cedss.com.ar - - - Espero que con el material de la presente Edicion estemos haciendo un nuevo aporte a la Era del Conocimiento. Lic. Jorge Armando Guerra Editor responsable del Management en Salud e-mail: jorgeguerra@fibertel.com.ar  www.managementensalud.com.ar

Nuestro Libro/Guia

Introduccion

Los sistemas de salud se encuentran en permanente proceso de reforma, dado que su dinamica es intensiva y con requerimientos adaptativos permanentes, para dar respuesta a crecientes necesidades en salud, en un mercado distorsivo y en condiciones sociales, demandas e innovaciones tecnologicas, que les imponen nuevos y crecientes desafios.

A pesar de las contingencias cotidianas – que deben afrontarse aunque resten tiempo para los verdaderos cambios de fondo - el pensar en una organizacion del Sistema de Salud que pueda salvar nuestros continuos inconvenientes, resulta una constante para aquellos a quienes les cabe esa responsabilidad.

Sin embargo en la mayoria de las exposiciones, trabajos, investigaciones, etc. la linea conductora de pensamiento ha permanecido en diferentes etapas de diagnostico y visiones que se agotan en los mismos o en algunas ocasiones, en anemicas propuestas.

Con los fundamentos de cada caso parecemos saber que nuestro sistema ( o en todo caso “no-sistema” ), resulta ineficiente en termicos de gasto vinculados a resultados, es decir: “impacto sanitario” y encuentra su mayor escollo para el logro de sus objetivos, en la importante fragmentacion ( que sustancialmente incrementa los “costos de transaccion”, al decir de los economistas ), asi como en la segmentacion que promueve importantes diferencias en el acceso.

Las diferencias injustas y evitables en el acceso son solo una parte de las inequidades que se pergeñan no solo en el sistema de salud, como en otros aspectos de la organizacion de nuestra sociedad.

Cuando hablamos de inequidades en salud debemos considerar que las mismas se expresan no solo en el acceso, sino tambien en el financiamiento, como en los resultados en salud.

A lo largo de los ultimos 25 años – sin desconocer lo efectuado en periodos anteriores – las reformas de nuestro sistema sanitario fueron compulsiva y necesariamente implementadas, eso sin consentir que las mismas fueron las adecuadas.

Y a pesar de que fueron implementadas desde una vision coincidente con un pensamiento hegemonico – del que no hubiera escapado cualquier actor y aun quienes hoy se presentan como adalides del cambio progresista – es cierto que no fueron las adecuadas, en especial para producir profundos cambios de fondo.

Otro aspecto a considerar es la ausencia de una “masa critica” de gestores, que en nuestro pais se extiende no solo en aquellos responsables de la funcion publica, sino en todos los ambitos y subsectores en los que siempre son necesarios niveles de excelencia en la gestion.

De igual forma la ausencia de horizontes claros, posibilito la incapacidad de los “policy makers” para liberarse de los intereses de sector, intereses siempre presentes pero entre los que debe adecuarse un amplio marco de consenso para avanzar en profundas reformas de fondo..

Es cierto que estos intereses juegan su papel en todos los ambitos, como lo han hecho en muchos otros paises que a pesar de ellos han podido consolidar importantes procesos de reforma.

Pero resulta casi una obviedad expresar que esos paises que nos sirven de referencia, tienen democracias consolidadas, situaciones de crisis que fueron aprovechadas por el conjunto de actores que consolidaron un contrato social, en el que los intereses del conjunto se encontraban por encima de los posicionamientos personales y el logro de acuerdos centrales que exceden el presente, pero del que nuestro pais se encuentra lejos todavia.

El “bien salud”

Mas alla de las conceptualizaciones economicas el “bien salud” debe ser considerado tal como las sociedades – dados sus valores – lo entienden.  

Los criterios del “utilitarismo” y del “igualitarismo” se confunden a lo largo de nuestra historia, pero existe en general consenso en que el bien salud es un bien meritorio, que debe ser tutelado por el Estado, mas alla que esta consideracion sea expresada o apenas considerada constitucionalmente o en el caso de su consideracion, esta sea parcial o totalmente incumplida..

Y lo anterior se debe no solo a la importancia que el peso de la enfermedad tiene en la productividad, o a la enorme cantidad de recursos que el sistema de salud moviliza, o en importante mecanismo redistributivo que tiene ( en especial en sociedades tan desiguales e inequitativas como la nuestra ), sino ademas en la incremental importancia que el discurso politico ha incorporado como respuesta a una necesidad social.

Y el concepto de ciudadania incorpora la necesidad de este tutelaje de la salud por parte del Estado y lo convierte – mas alla de un derecho social – en un derecho humano basico que incluso lo excede en el marco de la dignidad a la que debe acceder la sociedad.

La proteccion de la salud se convierte asi en una responsabilidad indelegable del Estado que debe cumplimentarse de tal forma alcanzar universalidad en la cobertura, con base en la solidaridad y con el objetivo de alcanzar a todos con equidad.

Los tres aspectos son casi imposibles de lograr en un sistema de salud en el que todos reconocemos su alta fragmentacion y su segmentacion, diagnosticos sobre los que se han implementado “reformas” de todo tipo al mejor estilo de “parches”, que representaron soluciones coyunturales, pero no reformas de fondo, que permitieran “integrar”, lo que en el ambito del diagnostico todos reconocemos como fundamental.

Y esto es tan asi que tanto no se habla de “integracion”, como no se habla de muchas otras cosas en salud.

Seguramente hablar de “integracion” supone reacciones inmediatas de quienes temen perder su posicionamiento personal o de sector, mas alla de las necesidades de la poblacion que quedan en este aspecto relegadas.

Otro aspecto es ademas reconocer, que nuestra historia nos ha conducido por un camino dificil de desandar y en el que la enorme fragmentacion permite ademas una dilucion de responsabilidades, en un juego ambiguo entre la Nacion y las provincias en el que estas aducen que la atencion sanitaria es “una funcion no delegada”, pero finalmente acuden al apoyo discrecional de la Nacion mediante la distribucion de recursos.

Nuestra organizacion politica y el juego perverso del “autonomo – dependiente” nos ha sumido en una serie de procesos que mas que reformas, presentann en casi todos sus aspectos un oscuro  “gatopardismo”.

En algunos casos me he planteado las enormes dificultades que implica llevar adelante verdaderos procesos de reforma.

Mas tarde mis planteos fueron dirigidos a la carencia mencionada de una masa critica de gestores con la capacidad necesaria.

Pero me inclino ahora por pensar que ademas de los aspectos mencionados tampoco “se quiere” hacer demasiado, porque es preferible – mientras los reclamos sociales no superen ciertos limites – evitar el enfrentamiento que desencadenarian verdaderos procesos de reforma con diversos grupos de interes, siempre presentes, pero ante los que el reclamo social no parece aun incontenible.

Resulta una cuestion declamatoria y de bajo impacto en terminos de cambio de la realidad sanitaria, firmar un “Pacto Federal de Salud” por todos los ministros provinciales sobre aspectos en los que todos estamos de acuerdo y que poco modifican las cuestiones de fondo.

De cualquier manera esa dual relacion entre Nacion y provincias siempre ha sido controversial, pero con el predominio de poder inclinado siempre en mayor medida hacia la primera, que en diversas formas ha expresado su vocacion centralizadora.

Es cierto que nuestra declamacion de federalismo ha encontrado en todos los casos una enorme dependencia del centralismo economico impuesto por la Nacion.

Las tendencias de descentralizacion no han sido todo lo exitosas que se penso - sino todo lo contrario - ya que como en la “ley del pendulo”, bajo la premisa de hacer mas efectivos los recursos acercandolos a las necesidades de la gente, se paso a una descentralizacion extrema, llevando las responsabilidades ( frecuentemente sin los recursos ) hasta los municipios, incapaces de gestionar adecuadamente lo que ahora – sin embargo - encontraban como “nuevo factor para el ejercicio del poder publico”.

Los movimientos pendulares de descentralizacion y subsiguiente centralizacion se escurrieron por los intersticios de diferentes periodos y negociaciones a lo largo de nuestra historia, casi siempre acompañados de responsabilidades mal definidas.

Pero casi de manera permanente la Nacion tuvo una vocacion centralizadora, expresada de manera contradictoria como respeto al federalismo a traves de sus normas, pero manteniendo un importante centralismo mediante una distribucion discrecional de los recursos financieros.

De esta forma se expresa el poder politico centralista recurriendo a la venalidad de gobernadores e intendentes, requeridos de recursos, con lo que se genera un “centralismo de hecho” y un federalismo apenas declamado.

Sin embargo los problemas y la conflictividad se encuentran en las provincias.

Son los gobernadores los responsables “primarios” en temas de salud, de los habitantes de sus provincias, mas alla que los organismos de financiamiento se encuentren constituidos como entes nacionales (Vg. INSSJP, etc).

Esta fragmentacion y superposicion de roles demuestra que pareceria que sobre los afiliados a los entes financiadores de aseguramiento nacionales residentes en alguna provincia, el ejecutivo de la misma no tiene ningun alcance ni responsabilidad.

Mas aun, cuando un beneficiario de algun seguro “nacional” no recibe prestacion - por la multiplicidad de causas que pueden ocasionar carencia de servicios privados contratados – la asistencia se brinda en establecimientos asistenciales publico/estatales de la provincia, que tienen algunas veces perspectivas de recupero de los costos.

Pero en todos los casos el problema resuelto o no, se sucede en el ambito provincial.

La pretension debiera ser que la Nacion se aboque a la correccion de estas circunstancias y las perspectivas de “integracion” sucedan a nivel nacional, mediante la conformacion de un seguro unico de salud nacional, tal como lo han hecho muchos paises y se plantea como una verdadera linea de reformas.

Pero si bien esto es “lo deseable”, no parece ser en las circunstancias actuales “lo posible”. 

De hecho como en nuestro pais – reclamo mediante o no – alguien da respuestas a las demandas, el tema de las reformas no parece estar en la agenda gubernamental, ademas que la persistencia de las responsabilidades en las provincias, con una alta concentracion de “los fondos” en la Nacion tiende a perpetuar la actual situacion.

Sin embargo en este punto se plantean algunas consideraciones que constituyen enormes diferencias entre jurisdicciones y debieran ser atendidas:

• Diferencias en la capacidad instalada y de respuesta de los sistemas publicos y privados en cada provincia,

• Sustantivas diferencias epidemiologicas que incorporan realidades y necesidades diferentes,

• Perfiles de demanda con caracteristicas propias,

• Diferentes normativas establecidas para el subsitema publico/estatal y la obra social provincial, asi como muchas otras.

Con lo que la pretension de que la Nacion supere sus propias confrontaciones e “integre desde arriba” – aunque esto deberia ser finalmente “lo deseable” - parece cuando menos dificil por el momento.

La Organizacion de un Sistema Unico de Salud

El planteo central como se ha expresado se encuentra en la superacion de la importante fragmentacion y segmentacion de nuestro sistema de salud.

Por las razones anotadas parece cuando menos dificil que el Gobierno Nacional se encuentre en condiciones y sea de su interes recorrer ese camino

Mucho mas probable es lograr finalmente un sistema unico de salud haciendo confluir distintos desarrollos logrados desde las provincias, como gestoras iniciales del proceso.

Esto es decir que las demandas de reformas de fondo deben partir desde las provincias, no solo por las razones explicitadas, sino fundamentalmente por la necesidad de cumplimentar la obligacion de los estados provinciales de sus funciones no delegadas y del respeto a la dignidad de sus ciudadanos.

No quiere decir esto que en un pais existen 24 ciudadanias, sino que existen 24 realidades diferentes y distintas posibilidades, que pueden lograr su desarrollo aun asincronico, sino que expresa una circunstancia politica de viabilidad que supera a las del gobierno central.

De hecho esta circunstancia no omite el papel que le cabe a este ultimo, siendo el primero de ellos el accionar para permitir el desarrollo de los seguros de salud provinciales, sin interferir o intentar su fracaso dadas su permanente vocacion centralista.

Asi como de hecho al Gobierno Nacional le caben sin lugar a dudas multiples funciones:

• las relaciones con organismos internacionales,

• las de regulacion y control en funciones de su competencia como lo es el tema de medicamentos tanto en su incorporacion, como en importacion y exportacion

• la continuidad de programas que compensen inequidades entre regiones mediante la reasignacion de recursos,

• la organizacion de un fondo reasegurador que permita la sustentabilidad financiera ante ciclos de la economia, como para la asistencia de patologias de alto costo y baja incidencia, (funciones de “reaseguramiento”)

• las funciones esenciales de salud publica,

• el control sanitario de las fronteras,

• otros atributos que le son propios, como articular los recursos del conjunto ante eventualidades sanitarias (ej. Epidemias ) que incluyan un riesgo a la nacion

• la informacion sanitaria y

• los lineamientos generales de orientacion de las politicas sanitarias, para el conjunto del pais 

A pesar de las competencias definidas tanto para la Nacion como para las provincias, se han planteado multiples iniciativas centralizadoras.

Como en otro casos la confrontacion ha llegado a iniciativas ( mas declamativas y de confrontacion que reales ), como por ejemplo cuando en el 2001 se planteaba la disolucion del Ministerio de Salud Nacional desde algunas provincias.

El discurso pasaba por :”¿para que queremos un Ministerio de Salud Nacional sin hospitales?”

Y ello respondia a la confrontacion entre Nacion y provincias devenida del supuesto de que el deficit fiscal hacia a la otra parte responsable del mismo.

Para el entonces ministro de economia el deficit era atribuible a “que las provincias gastaban mal” y la respuesta ( poco creible aun para sus mismos dicentes ) no se hizo esperar : “el mal gasto estaba en la Nacion”.

Recordando esos momentos, despues de varios años, me digo ahora que ni unos ni otros estaban realmente convencidos de sus propios planteos.

Por una parte el Ministerio de Salud de la Nacion tiene funciones que le son propias  ( no cumplibles por las provincias ) y por otra parte no es el cargo de un ministro ( que pasaria a ser “secretario” ) el que determina el gasto.

El trasfondo del problema – como sucedio en otras oportunidades – resulto de la transferencia politica de responsabilidades que nadie queria asumir como propias.

De igual forma acontece ante la carencia de normas de salud adecuadas cuando en los estrados judiciales se hace responsable “final” de la salud de los demandantes de amparos al Gobierno Nacional, a pesar de la existencia de un “responsable primario”.

A pesar de ello las Provincias son el “agregado optimo” para el desarrollo de las acciones sanitarias y ello no solo por ser esta una funcion no delegada ( y por lo mismo es un poder retenido ), sino porque ademas las provincias tienen casi la totalidad de la capacidad instalada, la jurisdiccion tiene ademas sus propias competencias de regulacion y control en materia sanitaria ( aunque algunas hayan sido delegadas en colegios profesionales como el control de la matricula o las acciones sancionatorias ) ya que habilitan, certifican y controlan, asi como las organizaciones de prestadores privados ( que tambien y en importante medida se desempeñan en el sistema de salud ) se encuentran organizados por provincias.

Esto nos inclina a pensar fuertemente que el eje central del desarrollo de un Sistema de Salud Nacional debe partir desde las provincias.

Y en ese sentido ha habido timidas iniciativas en algunas provincias, con tentativas parciales, reducidas, condicionadas y que por lo mismo parecieron condenadas a sucesivos fracasos.

Seguramente las limitaciones partieron en algunos casos de quienes gestionaron y en otros casos fueron colocadas en “stand by” por el gobierno central ante la perspectiva de perder el control del esquema centralista.

Las jurisdicciones, cada una segun sus posibilidades y tiempos de negociacion tienen a su vez la responsabilidad primaria y en funcion de ella la de impulsar los cambios.

Tambien es cierto que solo pueden darse orientaciones generales que deberan adecuarse a las realidades locales, pero los ejes centrales de las “reformas” por jurisdiccion deberian tender a :

• Integracion del financiamiento de la seguridad social y de rentas generales

• Separacion de funciones de financiamiento y provision

• Asignar al Ministerio de Salud de la Provincia  

  • funciones esenciales de salud publica,

  • de acreditacion, regulacion y control

  • regulacion y ordenamiento de los recursos humanos y la incorporacion tecnologica  

  • definicion de las politicas de salud provinciales en acuerdo con la Nacion.

• Creacion una caja provincial de aseguramiento

  • Padron de beneficiarios ( todos los habitantes de la Provincia : Universalidad )

  • Definicion del paquete basico de prestaciones ( Integralidad )

  • Funcion de compra de servicios ( Contratos de Gestion ) y forma de asignacion de recursos.

  • Definicion del origen y flujo de recursos financieros

  • Contratacion con entidades de aseguramiento nacionales ( Obras Sociales Nacionales, INSSJP, etc )

  • Contratacion de servicios extra-jurisdiccionales

  • Convenios inter-jurisdiccionales ( Portabilidad )

• Definicion del modelo prestacional ( redes publico –privadas )

Pero todo ello que resultan finalmente funciones operativas no podran llevarse adelante sin una estrategia normativa, una estrategia politica y una estrategia de implementacion.

Es seguro que la estrategia normativa debera tener en cuenta:

• El establecimiento de una ley marco de Salud Provincial con todas las normas complementarias que le permitan operatividad

• Ley que asigne funciones especificas al Ministerio de Salud de la Provincia

• Ley de creacion de la caja provincial de aseguramiento

• Ley de Presupuesto que asigne origen y flujo de recursos

 Para lo que se debera contar con acuerdos politicos de consenso. Esto es decir una estrategia politica :

• Con el Gobierno Nacional ( en este aspecto no puede omitirse un importante instrumento de coercion : “la coparticipacion” ), que requiere  necesariamente su discusion global.

• Con diversos actores del quehacer sanitario provincial:

  • Organizaciones de prestadores privados (Circulos Medicos, Farmaceuticos, Bioquimicos, Asociaciones de Clinicas y Sanatorios, etc. )

  • Asociaciones gremiales (establecimientos asistenciales publicos y privados)

  • Organizaciones de Agentes Sanitaros de la Administracion Publica

  • Obra Social Provincial

  • Legislatura provincial

  • ONG´s, etc

 Y lo anterior no excluye que debe tenerse en cuenta que para las etapas de implementacion :

• Cada jurisdiccion debe establecer sus propios plazos y metas

• Cada realidad debe adecuarse a las necesidades locales

• Debe formarse una masa critica de gestores capaces de liderar el cambio

• No en todos los casos las etapas seran las mismas

• No existen “recetas universales”

Con seguridad los seguros por provincia tendran etapas propias,.. sus avances no tienen porque ser sincronicos.

La integracion al final del recorrido en un Sistema Unico Nacional de Salud permitira finalmente integrar 24 jurisdicciones, con subsistemas integrados dentro de ellas y con “ciudadanos” integrados en una Nacion. 

Un requerimiento fundamental es la continuidad de las politicas sanitarias, mas alla del circunstancial gobierno de turno.

Hasta hoy no se evidente que el tema salud se encuentre como prioridad en la agenda de “la politica”.

Sin embargo la poblacion tiene sus necesidades con diferentes grados de satisfaccion y con enormes inequidades en salud, el tema deberia preocupar y ocupar a quienes tienen la posibilidad de decidir.

Un planteo como el descripto tiene por objetivo central superar las caracteristicas de un sistema de salud, que por su estructura resulta ineficiente, inequitativo y no satisface a quienes deberia servir.

 ¿Podremos superar el cerrojo?

El desafio a asumir es muy grande.

En la politica argentina desde las provincias acostumbramos a reclamar y declamar por el “respeto al federalismo”, pero finalmente quedamos supeditados a que el “supremo padre” Gobierno Nacional, termine resolviendo nuestros problemas “a su manera”: perversa relacion de pseudoautonomia ( o autonomia – dependencia ).

Debemos recorrer un camino de relacion mas inteligente y madura.

¿Un seguro publico de salud provincial puede ser un buen inicio?

Autores:

 Dr. Eduardo Filgueira Lima

Mag. en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Director Asociado de la Maestria en Sistemas de Salud y Seguridad Social del Instituto Universitario Isalud   

(El presente constituye un resumen de la conferencia presentada en las V° Jornadas Federales y VI° Santafesinas de politicas, economia y Gestion de Medicamentos”, Rosario, Santa Fe. 2 y 3 de Agosto de 2007)

Setiembre de 2007.

Situación

Se empieza a hacer común la ejecución de tareas en forma repetitiva, susceptibles de ser programadas, como la ejecución de un antivirus, o un programa que haga una copia de respaldo en forma automática. El sistema operativo Windows tiene una funcionalidad que permite programar tareas en su PC, garantizando así que estas se ejecuten cuando deben ejecutarse, eliminando los posibles errores por olvido.

Recomendación

Para utilizar la función en Windows XP debe seguir la ruta:

Inicio \ Todos los Programas \ Accesorios \ Herramientas del Sistema \ Tareas Programadas

al seleccionar ésta última, lo cual abrirá la lista de tareas programadas.

Al hacer doble clic sobre la opción "Agregar tarea programada" se inicia un diálogo muy fácil de seguir para seleccionar el programa que desea se ejecute, luego seleccionar la frecuencia (diario, semanal, etc.) y luego seleccionar la hora y fecha de inicio para la programación.

La frecuencia también permite seleccionar si se quiere que la tarea arranque al inicio del equipo o al inicio de la sesión, muy útil para programas que no se incorporan en el menú de arranque de la máquina, o no se requieren SIEMPRE activos.

Contenidos diversos y del mas alto nivel académico en la pagina del Servicio de Gastroenterologia y Hepatologia del Hospital Provincial del Centenario, Uiversidad Nacional de Rosario.

www.hepagastro.org es un sitio on line, perteneciente al Servicio de Gastroenterologia y Hepatologia del Hospital Provincial del Centenario, lugar donde la  Catedra de Gastroenterologia de la Universidad Nacional de Rosario realiza su funcion asistencial.

Esta publicacion se dedica a producir y difundir contenidos médicos especializados de libre acceso para los profesionales de la salud y estudiantes  interesados.

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El Servicio de Gastroenterologia y Hepatologia del Hospital Provincial del Centenario es el sitio en el cual la Catedra de Gastroenterologia realiza la  funcion asistencial. Esta tarea ha sido encarada como servicio de excelencia dentro de un hospital universitario. En tal sentido, a partir del año 1998 se  comenzo con la remodelacion edilicia del servicio, dotandolo del confort necesario para la tarea asistencial. Simultaneamente el mismo fue dotado de un  equipamiento técnico de ultima generacion imprescindible para las practicas de la especialidad.

Direccion:

Prof. Dr. Hugo Tanno

Artículo extraído de estrelladepanama.com:
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